Немоторные симптомы, например, депрессия, нарушение сна, снижение обоняния, могут предшествовать дебюту двигательных симптомов заболевания. Другие, такие как психотические нарушения, дневная сонливость, вегетативные нарушения (нарушения моче испускания или тяжелые запоры) развиваются преимущественно на развернутых стадиях заболевания. Они могут определять тяжесть клинического состояния пациента и значительно снижают качество его жизни. На сегодняшний день для большинства немоторных нарушений существуют эффективные методы коррекции. Часть немоторных симптомов значительно уменьшается после коррекции дофаминергической терапии.
Вегетативные нарушения у пациентов с БП проявляются расстройством работы желудочнокишечного тракта, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, а также нарушением терморегуляции. На развернутой стадии заболевания вегетативные нарушения встречаются в 100% случаев.
Неприятным может быть чувство распирания в эпигастрии после приема пищи, что связано со снижением моторики желудка. В этих случаях необходимо принимать пищу дробно, небольшими порциями. Еда должна быть комнатной температуры.
Одной из наиболее частых проблем являются запоры, которые возникают из-за нарушения двигательной функции кишечника и характеризуются снижением частоты стула до 2 раз в неделю и менее. Запоры могут быть одним из первых симптомов болезни и развиваться за несколько лет до появления двигательных нарушений.
Иногда отмечаются также дискомфорт при дефекации или ощущение неполного опорожнения кишечника, что связано с нарушением согласованной работы мышц живота, тазового дна и прямой кишки, а также снижением внутрибрюшного давления. При запорах рекомендуется достаточная физическая активность (например, длительная ходьба), употребление достаточного количества жидкости (до 6 стаканов в день), лечебная физкультура (ЛФК), включающая упражнения, направленные на улучшение работы кишечника и повышение внутрибрюшного давления (выполнять гимнастику лучше утром, до еды).
Упражнения при запорах:
• Исходное положение – лежа на спине. Сделайте глубокий вдох носом – живот надут. Потом глубокий выдох через рот – живот максимально втянут. Повторите упражнение 5–10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Сделайте глубокий вдох – живот надут (передняя брюшная стенка выпячивается вперед). Далее сделайте паузу на 5–10 с, после чего сделайте глубокий выдох с втягиванием передней брюшной стенки. Опять отдохните 5–10 с. Повторите упражнение 3 раза. Затем выполните глубокий вдох и сильное натуживание.
Упражнения для улучшения работы кишечника и укрепления мышц брюшного пресса
• Исходное положение – лежа на спине. Поднимите ноги и согните в коленях под прямым углом. Поочередно правой, затем левой ногой совершайте круговые движения в вертикальной плоскости, имитируя езду на велосипеде. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Поднимите прямые ноги на 15 см от пола или кровати, не сгибая их, затем разведите в стороны и сведите вместе. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Не отрывая ног от пола, поднимите таз, напрягая ягодичные мышцы. На выдохе опустите таз и расслабьте ягодичные мышцы. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Обхватите правое колено руками и приведите бедро к животу. Задержите дыхание на вдохе на 5 с. Отпустите колено, примите исходное положение. То же повторить с левым коленом. Повторите упражнение 10 раз.
При запорах также рекомендуется соблюдать диету, включающую продукты, усиливающие моторику кишечника (например, пищевые волокна), и исключить продукты, усиливающие гниение и брожение в кишечнике.
Продукты, рекомендуемые пациентам с болезнью Паркинсона при запорах:
• Хлеб и хлебобулочные изделия из муки грубого помола, желательно с добавлением отрубей.
• Супы на некрепком мясном, курином или рыбном бульоне. • Блюда и гарниры из овощей (в сыром или вареном виде), круп (гречневая, ячменная, пшеничная).
• Сухофрукты (курага, изюм, чернослив, инжир).
• Молочные продукты – однодневный кефир, молоко, некислый творог.
Продукты, которые необходимо исключить из рациона:
• Овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редис, чеснок, лук), грибы.
• Макаронные изделия.
• Яйца, сваренные вкрутую.
• Яблочный и виноградный соки.
• Копченые и острые продукты.
• Консервы.
Режим питания должен быть дробным (5–6 раз в сутки). При отсутствии стула более 3–4 дней необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.
Самостоятельный и бесконтрольный прием слабительных средств противопоказан!
Нарушение мочеиспускания может проявляться увеличением частоты мочеиспускания и невозможностью сдерживать позыв на мочеиспускание. На поздних стадиях болезни Паркинсона возможно недержание мочи. Учащенное мочеиспускание особенно беспокоит больных в ночное время, что приводит к частым пробуждениям. Только в редких случаях при болезни Паркинсона могут быть затруднение и задержка мочеиспускания. Затруднение мочеиспускания возникает при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря, проявляется ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания или необходимостью натуживаться при начале мочеиспускания.
Всем пациентам с нарушением мочеиспускания необходимо проконсультироваться у уролога, а женщинам – дополнительно у гинеколога.
Для коррекции нарушения мочеиспускания могут применяться следующие немедикаментозные приемы.
• Восстановление контроля над мочевым пузырем достигается путем полного его опорожнения через каждые несколько часов в течение суток, исключая время ночного сна. План мочеиспусканий должен составляться совместно с врачом. Интервал между мочеиспусканиями должен быть не менее 2 ч.
• Ограничение продуктов, которые могут раздражать мочевой пузырь и вызывать учащенное мочеиспускание:
– чай и кофе; – цитрусовые;
– острая пища;
– шоколад, искусственный заменитель сахара.
Упражнения для тренировки мышц тазового дна
• Исходное положение – стоя на коленях. Наклоните верхнюю часть туловища вперед. Сделайте упор на предплечья. Задержите дыхание на вдохе, максимально выгните спину вверх, а голову опустите. При этом втяните живот, напрягите мышцы промежности. Продолжительность – 4 с. Затем сделайте выдох, расслабьте мышцы, постарайтесь как можно ниже прогнуться в пояснице, голову поднимите вверх. Повторите упражнение 3–4 раза.
• Исходное положение – сидя на стуле. Скрестите ноги. На вдохе старайтесь отвести стопы друг от друга, на выдохе расслабиться.
• Исходное положение – сидя на стуле. Напрягите мышцы промежности на 5–10 с. Расслабьте на 10 с. Повторите упражнение 5–15 раз. Данное упражнение рекомендуется повторять по 10–20 раз в течение дня, чередуя со следующим упражнением.
• Исходное положение – сидя на стуле. Быстро напрягите мышцы промежности 10 раз по 1 с. Расслабьте на 10 с. Повторите упражнение 5–15 раз.
• Исходное положение – сидя на полу. Соедините ноги вместе, голени попытайтесь развести в стороны. Сожмите колени руками. При вдохе старайтесь развести колени, преодолевая сопротивление. На выдохе расслабьтесь. Повторите упражнение 5 раз.
При недержании мочи используйте средства личной гигиены. Специализированные средства гигиены обеспечивают нейтрализацию запаха и препятствуют раздражению кожи интимной зоны. Использование прокладок, впитывающих определенное количество мочи, позволяет лучше контролировать мочеотделение.
При затруднении мочеиспускания рекомендуется акт мочеиспускания продолжать до тех пор, пока не появится ощущение, что ваш мочевой пузырь пуст. Затем необходимо согнуться и нажать рукой на то место, где расположен мочевой пузырь (надлобковая область), после чего следует встать и повторно сесть, пытаясь опорожнить мочевой пузырь еще раз.
При задержке мочеиспускания всегда необходимо обращаться к специалисту!
У значительной части пациентов развивается ортостатическая гипотензия – неспособность удерживать артериальное давление в вертикальном положении (например, при резком вставании или длительном нахождении на ногах). Ортостатическая гипотензия может быть причиной слабости, головокружения, головной боли в затылке, потемнения в глазах, предобморочного состояния или обморока, падений. Причиной низкого артериального давления могут также являтся побочные эффекты противопаркинсонических препаратов, избыточная гипотензивная терапия, обезвоживание, чрезмерная физическая нагрузка, прием обильной и горячей пищи. Проявления гипотензии могут усиливаться после каждого приема пищи.
Каждый пациент должен определять свое артериальное давление и пульс в течение 2–3 дней в месяц, записывать результаты в дневник оценки артериального давления и пульса и предоставлять данные лечащему врачу.
При ортостатической гипотензии могут быть полезны следующие меры:
• потребление достаточного количества жидкости (до 6 стаканов в сутки) и соли (в отсутствие сердечной недостаточности);
• пищу следует принимать часто, мелкими порциями, еда должна по возможности быть не горячей и содержать как можно меньше углеводов;
• использование компрессионного белья, например эластичных колгот: надевать их утром, не вставая с постели, а снимать перед сном; альтернатива – эластичные бинты (до уровня паха);
• избегать резкого изменения положения тела: при переходе из горизонтального положения в вертикальное (подъеме с постели) следует сначала в течение нескольких секунд посидеть, спустив ноги с кровати, и лишь потом встать;
• после еды необходимо на несколько минут прилечь;
• при длительном нахождении в вертикальном положении следует переступать с ноги на ногу для уменьшения застоя крови в нижних конечностях;
• спать с высоко поднятым изголовьем кровати (но не на высокой подушке);
• избегать перегреваний и чрезмерных физических нагрузок, особенно с натуживанием.
При плохой переносимости высокой температуры рекомендуется ограничить физическую активность, избегать прямых солнечных лучей в жаркие дни, а также носить свободную одежду светлых тонов из натуральных тканей.
Одним из наиболее часто встречающихся немоторных нарушений является усталость. Около половины пациентов с болезнью Паркинсона в течение многих месяцев и лет испытывают постоянное чувство крайнего утомления, истощения физических и/или психических сил, наступающее в результате выполнения привычной нагрузки. Подобный феномен может сохраняться в течение всего дня или возникать по мере истощения действия лекарственных препаратов. При этом замыкается порочный круг: пациенты меньше времени затрачивают на активный отдых и спорт, что, в свою очередь, приводит к утрате бодрого, трудоспособного состояния, при этом усиливается усталость, еще сильнее снижается желание пациентов активно заниматься чем-либо.
Существуют рекомендации для коррекции усталости.
• Энергозатратные задачи выполняйте в то время, когда ваши двигательные возможности находятся в наиболее благоприятном состоянии. Некоторые пациенты часто стараются выполнить все задания утром, когда чувствуют себя лучше, однако следует помнить, что чрезмерная утренняя активность может способствовать развитию усталости.
• Систематически выполняйте посильные физические упражнения, как аэробные (ходьба пешком, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы), так и упражнения на выносливость.
• Если усталость связана с депрессией, врач может назначить антидепрессант.
• Соблюдайте гигиену сна (установите определенное время отхода ко сну, совершайте легкую прогулку перед сном, не употребляйте перед сном кофеинсодержащие продукты, алкоголь и т.д.). Днем вас может освежить непродолжительный сон в послеобеденное время, но избыточный дневной сон может ухудшить ваше состояние и качество ночного сна. О проблемах со сном следует обязательно рассказать своему врачу.
• Усталость может уменьшиться при снижении дозы или отмене лекарственных препаратов: седативные и некоторые противопаркинсонические средства способны усиливать усталость. Эту меру следует обсудить с лечащим врачом.
• Полноценно питайтесь, рацион должен содержать достаточное количество витаминов, пищевых волокон.
При необходимости провести хирургическую операцию по поводу какого-либо заболевания при наличии болезни Паркинсона почти все противопаркинсонические средства следует принимать вплоть до дня операции. Исключение составляют ингибиторы моноаминоксидазы типа В (селегилин или разагилин), которые должны быть отменены за 2–3 нед. до оперативного вмешательства. При необходимости невролог может изменить дозы принимаемых препаратов.
Если предстоит обширная хирургическая операция (на сердце, легких, желудке, кишечнике), вам должны ввести назогастральный зонд. Через него можно при необходимости вводить препараты леводопы в растворенном виде (для этого особенно подходит Мадопар Д).
После операции вы должны возобновить прием противопаркинсонических препаратов, по крайней мере препаратов леводопы, как только сможете самостоятельно глотать. Это очень важно, так как вы должны как можно скорее получить возможность двигаться, чтобы предотвратить тромбообразование, а также глубоко дышать и откашливать слизь, чтобы не допустить развития гипостатической пневмонии.
