Феномен застывания при болезни Паркинсона

 

Н.А.Скрипкина, О.СЛевин^[I]

Застывания при ходьбе представляют собой уникальный феномен, встречающийся у пациентов с болезнью Пар­кинсона (БП) и некоторыми другими заболеваниями и характеризующийся внезапными короткими эпизодами нарушения инициации ходьбы или способности продолжать движение. Альтернативные названия этого феномена — «парадоксальная акинезия» [13], «моторный блок» [45].

Кроме застываний при ходьбе существует несколько других вариантов застываний: артикуляционные с фено­меном логоклонии; апраксия открывания глаз, не связанная с дистоническим блефароспазмом [35]; застывания при движениях верхних конечностей [35,98]. Но чаще всего застывания отмечаются при ходьбе, когда стопы пациента буквально «прирастают» к полу, и он не может сдвинуться с места — так называемые абсолютные застывания по классификации Thompson и Marsden (1995) — или совершает неэффективные мелкие шаркающие шаги длиной от не­скольких миллиметров до нескольких сантиметров либо топчется на месте (парциальные застывания).

Застывания при ходьбе встречаются преимущественно на развернутых и поздних стадиях БП. В исследовании N.Giladi (2001), A.Nieuwboer и соавт., (2001) возник­новение застываний отмечалось в среднем через 5 лет с момента появления первых симптомов [46, 50, 100]. Тем не менее застывания возможны и в более ранние сроки, возникая, по данным разных авторов, у 7-16% па­циентов с БП еще до назначения препаратов леводопы [46, 50, 51, 80]. В исследовании N.Giladi и соавт. (2001) у 172 пациентов с БП в ранней стадии (1-2-я стадии по Хен-Яру) застывания наблюдались в 22% случаев [46]. В начале заболевания застывания обычно длятся недолго (1-2 с), в основном представлены стартовыми задержками и кратковременными остановками при по­воротах, вызывают относительно легкие функциональ­ные нарушения и редко приводят к падениям [46, 51, 80, 123, 124]. Тем не менее появление застываний в первый год заболевания БП требует исключения других причин паркинсонизма, в первую очередь — прогрессирующего надъядерного паралича, кортико-базальной дегенерации, сосудистого паркинсонизма, нормотензивной гидроце­фалии, нейродегенерации с накоплением железа I типа [27, 35, 45]. Ранние ретроспективные исследования ука­зывали на редкое возникновение застываний при муль- тисистемной атрофии (MCA) [45], однако более поздние клинико-патоморфологические исследования свиде­тельствуют о частом появлении застываний у пациентов с паркинсоническим вариантом MCA [56, 94]. Кроме того, застывания описаны при изолированной акинезии без ригидности, синдроме изолированного нарушения инициации ходьбы, первичном прогрессирующем на­рушении ходьбы с частыми застываниями — состояниях, формально не относящихся к паркинсонизму [32, 98].

Застывания, как правило, возникают спонтанно, в мо­мент переключения с одной двигательной программы на другую, например в начале ходьбы, при поворотах, прохождении через узкое пространство (дверной проем и т.д.), при достижении цели (например, кресла). В не­которых случаях застывания возникают без какого-либо провоцирующего фактора, при ходьбе по ровной прямой линии на открытом пространстве. Кроме того, окружаю­щая обстановка, а также эмоциональные ситуации с боль­шой долей вероятности могут вызвать их возникновение. К обстоятельствам, провоцирующим застывания, отно­сятся одновременное выполнение какого-либо задания (например, счета во время ходьбы или декламирования

Подавляющее большинство исследователей отмеча­ют, что мелкие шажки и топтание на месте (парциальные застывания) наблюдаются значительно чаще, чем полное прекращение движений (абсолютные застывания) [3, 46, 47, 50, 51, 109, 123, 124].
стихов), пребывание в толпе, выполнение какой-либо двигательной программы за ограниченное время (напри­мер, переход через дорогу на зеленый сигнал светофора). Способствуют появлению застываний эмоции, волнение, ритмичная стимуляция шагов, зрительные ориентиры и подъем по ступеням лестницы [129].

По данным исследования DATATOP, застывания зна­чительно чаще встречались у пациентов старшей воз­растной группы [46].

В настоящее время нет единого мнения относитель­но частоты различных подтипов застываний. По данным одних авторов, наиболее распространенными считаются стартовые застывания [35, 51, 80, 101, 123], однако по­следующие исследования, в том числе с помощью объек­тивных методов (видеозапись ходьбы), свидетельствуют о большей частоте застываний при поворотах и лишь за­тем-стартовых застываний [43, 123,124]. Этот факт име­ет большое клиническое значение, так как связан со сни­жением устойчивости пациентов и повышением риска падений. По данным литературы, другие варианты за­стываний — при прохождении через узкий проем, при до­стижении цели или при попытке достать какой-то пред­мет — встречаются значительно реже [3, 17].

Застывания при ходьбе характеризуются нескольки­ми важными признаками:

• стопа или носок не отрываются от пола или слегка приподнимаются над поверхностью пола;
• отмечается альтернирующее дрожание ног часто­той 3-8 Гц [62, 63, 139];
• появлению застываний часто предшествует увели­чение частоты шагов с уменьшением их длины [101];
• эпизоды застываний сопровождаются ощущением, что стопы буквально приклеиваются к полу;
• застывания обычно преодолеваются или, наоборот, провоцируются действием различных внешних стиму­лов;
• застывания могут быть асимметричными, вовлекая в основном одну стопу или проявляясь раньше при пово­ротах в одну сторону [109].

Связь застываний с основными симптомами паркинсонизма

В когортном исследовании DATATOP основным факто­ром риска появления застываний было прогрессирование БП с присоединением нарушений ходьбы и постураль­ной неустойчивости [46]. Тремор не является фактором риска, скорее наоборот, отодвигает наступление застыва­ний [17, 46, 47, 50, 51, 80]. Остается спорной роль ги­покинезии и ригидности в возникновении застываний. В исследованиях H.Narabayashi и соавт. (1985) отмечена корреляция застываний с этими симптомами, что отра­жает связь застываний с дефицитом дофамина в стриату­ме [98]. Однако в более поздних исследованиях N.Giladi и соавт. (2001), A.L.Bartels и соавт. (2003) отсутствовала четкая связь между гипокинезией и развитием засты­ваний, что может свидетельствовать о дополнительном влиянии на застывания недофаминергических механиз­мов [15,46, 50,51].

По данным некоторых авторов, наличие и выражен­ность застываний коррелировали с нарушением речи [46, 51]. Если рассматривать ходьбу и артикуляцию речи как две билатерально иннервируемые, синхронизирован­ные, сложные, программируемые двигательные задачи, то связь нарушения речи и застываний может означать нарушение высшего уровня двигательного контроля, ве­роятно, с заинтересованностью дополнительной мотор­ной коры. Кроме того, речь и ходьба относятся к одному периоду функционального развития, и при нарушении регуляции ходьбы теоретически центр Брока может взять на себя утраченную функцию.

В ряде исследований отмечена более высокая частота недержания мочи у пациентов с застываниями, что мо­жет свидетельствовать как о дисфункции единых струк­тур, ответственных за эти феномены, так и о вовлечении недофаминергических (норадренергических) механиз­мов [45, 56, 94]. Данные о связи застываний с ортостати­ческой гипотензией противоречивы [94].

 

Связь между постуральной неустойчивостью и застываниями

Отмеченное некоторыми авторами увеличение длитель­ности периода двойной опоры при проведении кинемати­ческого анализа движений свидетельствует о том, что па­циенты с застываниями испытывают более выраженные постуральные нарушения, которые компенсируются уве­личением времени контакта с поверхностью пола [3, 92]. Другое объяснение увеличения длительно сти периода опо­ры в цикле шага у пациентов с застываниями заключается в неспособности адекватно и своевременно перераспреде­лять вес тела при подготовке к совершению следующего шага. Акт ходьбы сопровождается предвосхищающей по­стуральной реакцией с последовательным перемещением центра давления латерально и вперед перед каждым ша­гом. Гипотеза, основанная на том, что застывания вызва­ны нарушением связи постуральных предвосхищающих реакций с ходьбой, вытекает из наблюдений, что тремор в ногах, возникающий у пациентов в момент застываний, напоминает альтернирующие повторяющиеся предвосхи­щающие постуральные реакции [71]. Эти повторяющиеся предвосхищающие постуральные реакции свидетельству­ют о возможной роли базальных ганглиев в механизмах подготовки моторной программы инициации движений. Здоровые добровольцы демонстрируют не более двух предвосхищающих постуральных реакций перед началом ходьбы, когда шагающая нога находится в ожидании ко­манды к выполнению шага, показывая, что тремор коле­ней при застываниях может быть компенсацией за нару­шенную связь между балансом и ходьбой [23]. Нарушение связи между постуральным балансом, обеспечиваемым дополнительной моторной корой, и инициацией ходьбы, за которую отвечает моторная кора, может возникать в ре­тикулярной формации моста и продолговатого мозга, где баланс и ходьба координируются [125].

Однако в исследованиях T.Gurevich, N.Giladi (2003) у больных с паркинсоническим вариантом MCA застыва­ния отмечались уже в ранней стадии заболевания, до раз­вития постуральной неустойчивости. Поэтому не исклю­чается, что застывания и постуральная неустойчивость при поражении базальных ганглиев могут быть вызваны различными механизмами [56].

Связь застываний с дофаминергической терапией

Более частое возникновение застываний в период «выключения» и значительное уменьшение эпизо­дов под влиянием препаратов леводопы указывает на их связь с недостаточностью дофаминергической си­стемы мозга [123, 124]. Однако имплантация мезэнцефа­лических фетальных клеток, стимулирующих дофами­нергическую систему, в скорлупу не уменьшает частоту застываний периода «выключения» [40], что, возможно, связано с локализацией патологических изменений вне скорлупы. Обсуждается участие хвостатого ядра, при­лежащего ядра и других мишеней мезокортикальных и мезолимбических дофаминергических путей. Вовлече­ние хвостатого ядра и его фронтальных проекций может лежать в основе появления застываний при поражении лобных долей и объясняет влияние когнитивной нагруз­ки на развитие застываний [119].

По данным P.A.Ballard и соавт. (1985), у пациентов с тяжелым паркинсонизмом в результате острого отравле­ния 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином не от­мечено застываний до начала лечения, однако они появля­лись вскоре после назначения препаратов леводопы. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что по крайней мере частично застывания связаны с дофаминергической тера­пией. Возможно, этот же механизм лежит в основе воз­никновения застываний периода «включения», которые можно объяснить нарушением чувствительности дофа­миновых рецепторов на фоне длительного приема дофа­минергических средств и, возможно, относительной не­достаточностью разовой дозы препаратов леводопы [17].

Измененная генерация паттерна ходьбы

В исследованиях ряда авторов у пациентов с застывани­ями при ходьбе выявлена повышенная вариабельность цикла шага, лежащая в основе нарушения ритма ходь­бы, поэтому застывания можно рассматривать как край­нюю форму нарушения ритма ходьбы [61-63, 114-116].

В исследовании A.Nieuwboer и соавт. (2001) у пациен­тов с застываниями отмечено уменьшение длины и уве­личение частоты последних трех шагов до возникновения эпизода застывания [101]. Считается, что увеличение ча­стоты шагов (количество шагов в минуту) является ком­пенсаторным механизмом при значительном уменьшении длины шага при БП [92]. Но диспропорциональное увели­чение частоты шагов может быть расценено как ошибоч­ный ответ, отражающий в большей степени нарушение си­стемы контроля, чем компенсаторную стратегию [17,101]. Полученные данные свидетельствуют о том, что застыва­ния, возможно, комбинируются с нарушением способно­сти генерировать адекватную длину шага, которое накла­дывается на бесконтрольное увеличение темпа ходьбы.

Нарушение ритмичности ходьбы, а также расстрой­ство координации цикла шага даже в отсутствие клини­ческих проявлений застываний может быть результатом патологической импульсации от центрального генера­тора ходьбы, расположенного в спинном мозге [17, 115, 116]. Прогрессирующее укорочение длины шага неза­долго до развития застывания — это иная форма наруше­ния временно-пространственной координации, указы­вающая на нарушение функции спинального генератора ходьбы [22]. Нарушение супраспинальных облегчаю­щих влияний может препятствовать слаженной работе центрального генератора ходьбы, приводя к высокоча­стотным осцилляциям в нижних и верхних конечностях во время эпизодов застываний [61-63, 102, 106, 139]. Эти патологические состояния могут указывать на об­щую проблему координации ритмичных движений, так как пациенты с застываниями демонстрируют похожие нарушения координации ходьбы между эпизодами за­стываний [62, 63, 115, 116], а также при двустороннем теппинг-тесте [106].

Проблема центральной стимуляции и автоматизации движений

Когда ходьба и поддержание баланса доходят до совер­шенства, они переходят в разряд автоматических и тре­
буют меньшего внимания. У пациентов с БП, особенно у пациентов с застываниями, нарушено выполнение автоматических заданий [109]. Этим можно объяснить, почему застывания возникают чаще при одновременном выполнении других заданий, например при разговоре или использовании мобильного телефона во время ходь­бы [130]. Инициация ходьбы — это, как правило, внутрен­не генерируемый процесс, и, следовательно, он больше зависит от функции базальных ганглиев, чем от внеш­ней стимуляции (зрительной или слуховой) [57]. Нару­шением автоматизации можно также объяснить, почему у пациентов с застываниями при зрительной и слуховой стимуляции улучшается паттерн ходьбы. Таким образом, застывания могут возникать в результате нарушения свя­зей между базальными ганглиями и дополнительной мо­торной корой, и в этом случае ходьба улучшается при по­мощи внешней стимуляции, вызывающей активацию дополнительных путей, идущих через мозжечок и дор­сальную премоторную кору и заканчивающихся в цен­трах локомоции. Повышение активности мезэнцефаль­ной локомоторной зоны у пациентов с застываниями может также отражать компенсаторную реакцию поддер­жания ходьбы при дисфункции связей между базальны­ми ганглиями и дополнительной моторной корой [128]. Альтернативная гипотеза предполагает, что застывания запускаются эпизодически вызванными перекрестными дополнительными конкурирующими влияниями мотор­ной, когнитивной и лимбической корковых зон на ба­зальные ганглии [83]. При этой модели кратковременный одновременный поток импульсов от базальных ганглиев приводит к ингибированию локомоторных зон ствола и, следовательно, к появлению застываний. Для преодоле­ния эпизодов застываний пациент должен сфокусировать внимание на ходьбе, чтобы восстановить нормальную импульсацию от базальных ганглиев.

Роль дисфункции лобных долей

Отмечена связь застываний с когнитивными нарушени­ями, в первую очередь с регуляторными расстройства­ми [3, 9, 43, 44, 96]. Нарушение регуляторных функций (например, переключения с одного задания на другое, внимания, принятия решений), трудность вхождения в задание отмечаются в большей степени при БП с засты­ваниями, чем без застываний [3, 9, 44, 96]. Застывания часто возникают во время поворотов или при преодоле­нии препятствий, что требует изменения (переключения) моторной программы. Быстрое изменение моторной программы возможно при привлечении к базальным ганглиям дополнительных, но конкурентных импульсов от двигательной, когнитивной и лимбической областей [83], что требует напряженного внимания, способности принятия решений и подавления неуместных реакций, как и при переключении с одного когнитивного задания на другое, что также связано с регуляторной функцией лобных долей [129]. Однако не все пациенты с БП с на­рушением регуляторных функций отмечают застывания при ходьбе, поэтому данная гипотеза требует дальней­шего усовершенствования. Кроме того, в генезе когни­тивных расстройств, так же как и феномена застываний, определенную роль играет нарушение функции норадре­нергических, холинергических и серотонинергических систем [2].

 

Нарушение пространственного восприятия

Хорошо известна ситуация, когда застывание возникает при попытке пройти через дверной проем, свидетельствуя о нарушении процесса восприятия пространственных границ. Так, здоровые испытуемые при прохождении че­рез дверной проем, воспринимая пространственные гра­ницы, замедляют ходьбу, причем пропорционально его ширине [64], в то время как пациенты с БП с застывания­ми при приближении к дверному проему уменьшают ско­рость ходьбы и длину шага в значительно большей степе­ни, т. е. они проявляют чрезмерный ответ на визуальную информацию, требующую обоснованного изменения программы ходьбы, что может объяснить появление за­стывания [6, 24]. Однако способность к восприятию ширины дверного проема не отличалась в эксперименте у пациентов с БП и здоровых добровольцев в положении сидя [24]. Таким образом, нет доказательств, поддержи­вающих гипотезу о ведущей роли нарушения простого зрительного восприятия в возникновении этого феноме­на. Нарушение сложного планирования адаптационных реакций локомоции, основанное на изменении простран­ственных границ, требует дальнейшего изучения.

Связь застываний с аффективными нарушениями

В проспективных исследованиях DATATOP и LARGO депрессия у пациентов коррелировала с более ранним возникновением застываний [46, 119]. Депрессия ассо­циируется с нарушениями ходьбы, включая повышен­ную вариабельность цикла шага [61]. Кроме того, де­прессия, стресс и снижение когнитивной функции могут приводить к нарушению межполушарной синхрониза­ции — второму фактору, который приводит к появлению застываний [43, 114].

Застывания чаще возникают у пациентов с повышен­ной тревожностью. A.Liebennan (2006) обнаружил у 109 пациентов с БП связь между тревожностью, которую оценивал по шкале Гамильтона, и степенью выражен­ности застываний, оцениваемой с помощью опросника FOG-Q. Этот же автор отметил появление панических атак в эксперименте у 13,7% пациентов с застываниями и только у 2,5% пациентов без застываний. Эго согласу­ется с более ранними данными A. Vazquez и соавт. (1993), которые сообщили о более высокой частоте застыва­ний у пациентов с паническими атаками по сравнению с больными без панических атак. Хотя аффективные на­рушения чаще ассоциируются со стадией «выключения» при лечении препаратами леводопы, депрессия, паниче­ские атаки и тревожность считаются в большей степе­ни серотонинергическими, а не дофаминергическими симптомами БП. Эго подтверждает гипотезу, впервые высказанную H.Narabayashi (1980) о том, что застывания при ходьбе являются результатом нейромедиаторного де­фицита (серотонина или адреналина) в мозге [98].

Методы коррекции застываний

Застывания длительное время считались резистентными к медикаментозной терапии и рассматривались в боль-

шей степени как побочные эффекты дофаминергической терапии [8]. Однако исследования, выполненные в по­следнее время, показали, что продолжительность и ча­стота застываний на фоне приема препаратов леводопы уменьшаются [123, 124]. Тем не менее этот эффект ле­водопы в отношении застываний значительно снижается в поздней стадии заболевания, когда на фоне его про­грессирования появляются значительные когнитивные и постуральные расстройства.

По данным некоторых исследований, застывания периода выключения становятся менее выраженными при назначении ингибиторов МАО-В как в ранней, так и в поздней стадии заболевания [52, 127]. C.Zuniga и со- авт. (2006) наблюдали уменьшение застываний у пациен­та с первичным прогрессирующим нарушением ходьбы с частыми застываниями, резистентными к леводопе, по­сле назначения селегилина в дозе 20 мг/сут.

В исследовании LARGO была дана оценка способ­ности разагилина уменьшать застывания при ходьбе. Исходно эпизоды застывания были отмечены у 278 па­циентов, включенных в исследование LARGO. На фоне приема разагилина в дозе 1 мг/сут. застывания стали менее выраженными (разница по сравнению с плаце­бо при оценке по шкале UPDRS составила 0,16 балла в пользу разагилина и была статистически достовер­ной, р<0,05). Застывания при ходьбе по опроснику FGQ (Freezing of Gait Questionnaire) на фоне приема разагилина уменьшились на 1,17 балла; у пациентов, принимавших плацебо, — на 0,48 балла (р<0,05). Таким образом, отмечен положительный эффект разагилина на этот инвалидизирующий симптом, который может оказаться резистентным к другим противопаркинсони- ческим препаратам. Механизм такого эффекта разаги­лина остается неясным. Многообещающими являются наблюдения, свидетельствующие о возможности раза­гилина уменьшать проявления хронической усталости, наблюдающейся примерно у половины пациентов с БП, а также нарушений речи и некоторых немоторных сим­птомов.

Описаны попытки применения метилфенидата — предшественника амфетамина, который действует как ингибитор обратного захвата катехоламинов, повы­шая уровень норадреналина в мозге. По данным отдель­ных пилотных исследований, метилфенидат улучшал общую мобильность пациентов с БП [20], уменьшал ва­риабельность цикла шага [109], являющуюся фактором риска появления застываний. D.Devos и соавт. (2007) при назначении метилфенидата отметили улучшение ходьбы и уменьшение застываний у пациентов с раз­вернутыми и поздними проявлениями БП. Кроме того, по данным Е. Auriel и соавт. (2006), метилфенидат улуч­шал регуляторные функции, что тоже может способ­ствовать уменьшению застываний. Однако в проведен­ном A. J.Espray (2001) клиническом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 27 пациентов с БП с застываниями не выявлено улучшения ходьбы и уменьшения застываний на фоне приема метилфени­дата.

N.Giladi и соавт. (2004) в проспективном рандоми­зированном двойном слепом исследовании показали уменьшение застываний при назначении ингибитора катехол-О-метилтрансферазы энтакапона по сравнению с плацебо, однако этот эффект был незначительным [52].

Мнение о влиянии на застывания агонистов дофами­новых рецепторов (АДР) неоднозначно: гипотетически АДР должны уменьшать застывания периода выключе­ния, однако существуют данные о повышении риска по­явления застываний у пациентов, принимающих АДР в ранней стадии заболевания [119]. По одной из гипотез, появление застываний на фоне приема АДР объясняется более мягким симптоматическим эффектом АДР по срав­нению с препаратами леводопы. Согласно другой гипо­тезе, застывания и дискинезии в большей степени обу­словлены действием препаратов на D,-рецепторы. Этим можно объяснить появление застываний на фоне приема ропинирола, прамипексола, МК-458, являющихся агони­стами D,-рецепторов, и отсутствие застываний при на­значении перголида, агониста D,- и О,-рсцспторов. Кро­ме того, возможно, застывания связаны с действием АДР на рецепторы фронтальной и лимбической коры [43, 52].

Несмотря на то что препараты амантадина в лечении БП применяются уже длительное время, его влияние на ходьбу и застывания изучено недостаточно. По дан­ным N.Giladi и соавт. (2001), у пациентов с БП на фоне лечения амантадином застывания отмечались реже [47, 52]. Однако в ретроспективном исследовании 6662 па­циентов, проведенном M.Macht и соавт. (2007), отмечено более частое появление застываний при сочетанном на­значении амантадина и леводопы [84].

Идея лечить застывания введением ботулотокси­на в икроножные мышцы, связанная с представлением о дискинетической природе застываний, сначала дала об­надеживающие результаты [42], однако в последующем была опровергнута двумя проспективными исследовани­ями, выполненными двойным слепым методом, опубли­кованными Н.Н.Fernandez (2004) и M.Wieler (2005).

По данным N.Giladi и соавт. (2008), антидепрессанты и анксиолитики, в первую очередь из группы селектив­ных ингибиторов обратного захвата серотонина, улуч­шают ходьбу и уменьшают частоту и тяжесть застыва­ний [47, 52]. Является ли это улучшение вторичным на фоне уменьшения выраженности других симптомов БП или оно обусловлено возможным влиянием серото­нина и норадреналина на патофизиологию застываний, покажет дальнейшие исследования.

M.Kitagawa и соавт. (2007) показали клиническую эффективность кофеина, антагониста А_г и А₂-адено- зиновых рецепторов, в отношении наиболее тяжелой формы застываний — акинезии, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения.

Альтернативным методом, уменьшающим застыва­ния периода выключения при БП, является стимуляция субталамического ядра [25, 36, 131]. Однако у части пациентов глубокая стимуляция этого ядра, наоборот, индуцирует появление застываний [135]. По данным C.Moreau и соавт. (2008), у некоторых пациентов с БП снижение частоты стимуляции способствовало умень­шению застываний [90]. В настоящее время изучается влияние глубокой стимуляции педункулопонтинного ядра на застывания, первые результаты этого исследова­ния оказались обнадеживающими [37].

Застывания можно уменьшить, используя различные внешние стимулы и трюки. Концентрация внимания, зри­тельная и аудио стимуляция способствуют улучшению ходьбы и являются важной составной частью реабилита­ционной программы у пациентов с застываниями [28, 39, 99, 104, 107, 121]. По данным ряда авторов, перешаги­
вания через нарисованные на полу параллельные линии или использование специальных тростей с лазерными лучами уменьшает количество эпизодов застываний [28, 39, 104]. Использование ритмичной аудио стимуляции способствует уменьшению вариабельности цикла шага и де синхронизации шагов, важных факторов возникно­вения застываний [39, 136, 137]. В основе улучшения ходьбы при внешней стимуляции лежат два механизма: во-первых, уменьшается необходимость во внутреннем планировании и подготовке движений; во-вторых, внеш­ние стимулы фокусируют внимание, особенно во время выполнения более сложного задания, и, таким образом, помогают сделать ходьбу более приоритетной деятельно­стью. С нейроанатомической точки зрения под действием внешних стимулов происходит активация дополнитель­ных путей, включающих мозжечково-теменно-премо- торные связи, которая позволяет «разгрузить» базальные ганглии и связанную с ними дополнительную моторную кору для генерации внутренних импульсов.

Заключение

Несмотря на все новые данные, позволяющие исследова­телям продвинуться в понимании феномена застываний, он остается загадкой.

Во-первых, правильно ли считать застывания единым универсальным феноменом, встречающимся при различ­ных паттернах нарушений ходьбы и различных заболева­ниях, или же они включают в себя несколько клинически схожих, но физиологически различных феноменов? Речь идет в первую очередь об абсолютных и парциальных застываниях. Понимание того, что представляют собой полная акинезия, «семенящие» шажки и дрожательные движения в ногах — важный фактор, который позволит установить патогенез застываний. Кроме того, важно также представлять, как соотносятся между собой за­стывания при ходьбе, застывания верхних конечностей при теппинге и речевые застывания. Можно ли утверж­дать, что тесная взаимосвязь локомоции и постурального контроля отличает застывания при ходьбе от иных вари­антов застываний?

Во-вторых, является ли внешняя стимуляция компен­саторным механизмом, облегчающим застывания путем активации дополнительных корковых зон, или же при не­которых обстоятельствах она становится пусковым фак­тором застываний? Как можно объяснить появление за­стываний при прохождении через дверной проем?

В-третьих, продолжается изучение роли дисфункции лобных долей и базальных ганглиев в патогенезе застыва­ний. Данные фундаментальных исследований позволяют предполагать, что причина застываний кроется в лобной дисфункции (обусловленной патологической импульса- цией от базальных ганглиев, нарушением связей между лобными отделами и подкорковыми и стволовыми струк­турами) в сочетании с поражением мезэнцефальной ло­комоторной зоны (вызванным нейродегенеративными процессами и нарушением кортикальной и стриарной импульсации).

Ответы на нерешенные вопросы в будущем помогут приблизиться к истинному пониманию феномена засты­ваний, что позволит найти новые эффективные методы коррекции этих нарушений, способствующие значитель­ному улучшению качества жизни пациентов.

 

^[I] Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра неврологии.

 

Литература

1. Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизу- ализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: Дне. … докт. мед. наук. -М., 2003. — 503 с.
2. Левин О.С. Нарушения ходьбы: механизмы, классифика­ция, принципы диагностики и лечения / В кн.: «Экстрапи- рамидные расстройства». Под ред. В.Н.Штока и др. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 473^194.
3. Юнищенко Н.А. Нарушения ходьбы и постуральной устой­чивости при болезни Паркинсона: Дне. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 147 с.
4. Alam AL, Schwabe К., Krauss J.K. The pedunculopontine nu­cleus area: critical evaluation of interspecies differences rele­vant for its use as a target for deep brain stimulation // — 2011.-Vol. 134.-P. 11-23.
5. Allen N.E., Canning C.G., Sherrington C. et al. The effects of an exercise program on fall risk factors in people with Parkin­son’s disease: a randomized controlled trial // Mov Disord. — 2010.-Vol. 25,-P. 1217-1225.
6. Almeida O.J., Lebold C.A. Freezing of gait in Parkinson’s di­sease: a perceptual cause for a motor impairment? // J Neurol Neurosurg Psychiatry.-2010.-Vol. 81.-P. 513-518.
7. Almeida O.J., Wishart L.R., Lee T.D. Bimanual coordination deficits with Parkinson’s disease: the influence of movement speed and external cueing // Mov Disord. — 2002. — Vol. 17. — P. 30-37.
8. Ambani LAL, Van Woert A Н. Start hesitation — a side effect of long-term levodopa therapy // N Engl J Med. — 1973. — Vol. 288.-P. 1113-1115.
9. Amboni AL, Cozzolino .4., Longo K. et al. Freezing of gait and executive functions in patients with Parkinson’s disease // Mov Disord. -2008. — Vol. 23 (3). -P. 395—100.
10. Arias P, Cudeiro J. Effect of rhythmic auditory stimulation on gait in Parkinsonian patients with and without freezing of gait // PLoS One. — 2010. — Vol. 5. — 9675.
11. Bachlin AL, PlotnikAL, Roggen D. et al. A wearable system to assist walking of Parkinson’s disease patients // Methods Inf Med. — 2010. — Vol. 49. — P. 88-95.
12. , Hennerici Al. From trepidant abasia to motor net­work failure — gait disorders as a consequence of subcortical vascular encephalopathy (SVE): review of historical and con­temporary concepts // J Neurol Sci. — 2005. — Vol. 229-230. — P. 81-88.’
13. Barbeau A. Aging and extrapyramidal system // J Am Geriatr Soc. — 1973.-Vol. 21.-P. 145-149.
14. Bartels A.L., Leenders K.L. Brain imaging in patients with freezing of gait // Mov disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 461—467.
15. Bartels A.L., Balash E, Gurevich T. et al. Relationship between freezing of gait (FOG) and other features of Parkinson’s: FOG is not correlated with bradykinesia // J Clin Neurosci. — 2003. — Vol. 10,-P. 584-588.
16. Behrman A.L., Light K.E., Aliller G.A1. Sensitivity of the Ti- netti Gait Assessment for detecting change in individuals with Parkinson’s disease // Clin Rehabil. — 2002. — Vol. 16. — P. 399—405.
17. Bloem B.R., Hausdorff J.AL, Visser J.E., Giladi N. Falls and Freezing of Gait in Parkinson’s Disease. A Review of Two In­terconnected, Episodic Phenomena // Mov Disord. — 2004. — Vol. 19.-P. 871-884.
18. Bond J.AL, Alonis ALE. Goal-directed secondary motor tasks: their effects on gait in subjects with Parkinson’s disease // Arch Phys MedRehabil. -2000. — Vol. 81. -P. 110-116.
19. Brown P, Steiger A LJ. Basal ganglia and gait disorders / In: «Clinical disorders of Balance, Posture and Gait». A.M.Bronstein et al. (Eds). — London: Arnold, 1996. — P. 156-167.
20. Camicioli R.A1., Oken B.S., Sexton G. et al. Verbal fluency task affects gait in Parkinson’s disease with motor freezing // J Geri­atr Psychiatry Neurol. — 1998. — Vol. 11. -P. 181-185.
21. G., Allum J.H., Honegger F. etal. Postural abnor­malities to multidirectional stance perturbations in Parkinson’s disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2004.
22. Chee R. Gait freezing in Parkinson’s disease and the stride length sequence effect interaction // — 2009. — Vol.
23. -P. 2151-2160.
24. Cohen R.G., Nutt J.G., HorakF.B. Errors in postural prepara­tion lead to increased choice reaction times for step initiation in older adults // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. — 2011. — Vol. 66.-P. 705-713.
25. Cowie D., Limousin P, Peters ,4., Day B.L. Insights into the neural control of locomotion from walking through doorways in Parkinson’s disease // — 2010. — Vol. 48.-P. 2750-2757.
26. Davis J.T., Lyons K.E., PahwaR. Freezing of gait after bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson’s disease // Clin Neurol Neurosurg. — 2006. — Vol. 108. — P. 461-464.
27. Delval A., SnydersA.H., Weerdesteyn V. etal. Objective detec­tion of subtle freezing of gait episodes in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2010. — Vol. 25. — P. 1684-1693.
28. , BozdemirH., Sarica Y. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity // Acta Neurol Scand. —
29. -Vol. 104.-P. 63-67.
30. Donovan S., Lim C., Diaz N. et al. Laser Light cues for gait freezing in Parkinson’s disease: an open-label study // Parkin­sonism Relat Disord. — 2010. — Vol. 17. — P. 240-245.
31. Drew T, Prentice S., Schepens B. Cortical and brainstem con­trol of locomotion // Prog Brain Res. — 2004. — Vol. 143. — P. 251-261.
32. Elble R.J. Gait and dementia: moving beyond the notion of gait apraxia//J Neural Transm. -2007. — Vol. 114. -P. 1253-1258.
33. Fabre N.. Brefel C., Sabatini U. et al. Normal frontal perfu­sion in patients with frozen gait // Mov Disord. — 1998. — Vol. 13.-P. 677-683.
34. Factor SA., Higgins D.S., Oian J. Primary progressive free­zing gait: a syndrome with many causes //Neurology. — 2006. — Vol. 66. -P. ‘411—414.
35. Factor SA., Jennings D.L., Molho E.S., Marek K.L. The natu­ral history of the syndrome of primary progressive freezing gait //Arch Neurol. — 2002. — Vol. 59. — P. 1778-1783.
36. Factor SA. The clinical spectrum of freezing of gait in atypical parkinsonism // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 431—438.
37. Fahn S. The freezing phenomenon in parkinsonism // Adv Neurol. — 1995. — Vol. 67. — P. 53-63.
38. Fasano ,4., Herzog J., Seifert E. et al. Modulation of gait co­ordination by subthalamic stimulation improves freezing of gait // Mov Disord. — 2011. — Vol. 26. — P. 844-851.
39. Fen-aye M.U., Debit B., Fraix V. et al. Effects of pedunculo- pontine nucleus area stimulation on gait disorders in Parkin­son’s disease // — 2010. — Vol. 133. — P. 205-214.
40. Feve A.P., Fenelon G., Wallavs C. et al. Axial motor distur­bances after hypoxic lesions of the globus pallidus // Mov Di­sord. — 1993. — Vol. 8. -P. 321-326.
41. Frazzitta G., Maestri R., Uccellini D. etal. Rehabilitation treat­ment of gait in patients with Parkinson’s disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using vi­sual and auditory cues with or without treadmill training // Mov Disord. -2009.’-Vol. 24. -P. 1139-1143.
42. Freed C.R., Greene P.E., Breeze R.E. et al. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson’s disease // N Engl J Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 710-719.
43. Fukuyama H, Ouchi T, Matsuzaki S. et al. Brain functional activity during gait in normal subjects: a SPECT study // Neu- rosciLett. — 1997.-Vol. 228.-P. 183-186.
44. Giladi N.. Gurevich T, Shabtai H. et al. The effect of botuli­num toxin injections to the calf muscles on freezing of gait in parkinsonism: a pilot study // J Neurol. — 2001. — Vol. 248. — P. 572-576.
45. Giladi N.. Hausdorf JM. The role of mental function in the pathogenesis of freezing of gait in Parkinson’s disease // J Neu­rol Sci. — 2006. — Vol. 248. — P. 173-176.
46. Giladi N.. Huber-Mahlin E, Herman T, Hausdorff J.M. Free­zing of gait in older adults with high level gait disorders: asso­ciation with impaired executive function // J Neural Transm. —
47. — Vol. 114. -P. 1349-1353.
48. Giladi N.. Kao R., Fahn S. Freezing phenomenon in patients with parkinsonian syndromes // Mov Disord. — 1997. — Vol. 12.-P. 302-305.
49. Giladi N.. Mcdermott M.P., Fahn S. et al. Freezing of gait in PD: prospective assessment in the DATATOP cohort // Neuro­logy. -2001. -Vol. 56. -P. 1712-1721.
50. Giladi N.. Nieuwboer A. Understanding and treating freezing of gait in Parkinsonism, proposed working definition, and set­ting tlie stage // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 423—125.
51. , ShabtaiH, Simon E.S. etal. Construction of freezing of gait questionnaire for patients with Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat Disord. — 2000. — Vol. 6. — P. 165-170.
52. Giladi N.. Tai J., Azulay T. et al. Validation of the freezing of gait questionnaire in patients with Parkinson’s disease // Mov Disord. -2009. — Vol. 24 (5). -P. 655-661.
53. Giladi N.. Treves T.A., Simon E.S. et al. Freezing of gait in pa­tients with advanced Parkinson’s disease // J Neural Transm. — 2001.-Vol. 108.-P. 53-61.
54. Giladi N. Freezing of gait. Clinical overview // Adv Neurol. — 2001.-Vol. 87.-P. 191-197.
55. Giladi N. Medical treatment of freezing of gait // Mov Di­sord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 482—488.
56. Goetz C.G., Tilley B.C., Shaftman S.R. et al. Movement Di­sorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23. — P. 2129-2170.
57. Grillner S., Wallen P, Saitoh K. et al. Neural bases of goal- directed locomotion in vertebrates — an overview // Brain Res Rev. — 2008. — Vol. 57. — P. 2-12.
58. Guertin P.A. The mammalian central pattern generator for lo­comotion // Brain Res Rev. — 2009. — Vol. 62. — P. 45-56.
59. Gurevich T, Giladi N. Freezing of gait in multiple system atro­phy (MSA) // Parkinsonism Relat Disord. — 2003. — Vol. 9. — P. 169-174.
60. Hallett M. The intrinsic and extrinsic aspects of freezing of gait // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P.439M43.
61. Hanakawa T, Fukuyama H, Katsumi T et al. Enhanced lat­eral premotor activity during paradoxical gait in Parkinson’s disease//AmiNeuroi. — 1999. — Vol. 45. -P. 329-336.
62. Hanakawa T, Katsumi L, Fukuyama H. et al. Mechanisms un­derlying gait disturbance in Parkinson’s disease: a single pho­ton emission computed tomography study // — 1999. — Vol. 122,-P. 1271-1282.
63. Hathout GM, Bhidayasiri R. Midbrain ataxia: an introduction to the mesencephalic locomotor region and the pedunculopon- tine nucleus // AJR Am J Roentgenol. — 2005. — Vol. 184. — P. 953-956.
64. Hausdorff J.M, Balash J., Giladi N. Effects of cognitive chal­lenge on gait variability in patients with Parkinson’s disease // J Geriatr Psychiatry Neurol. — 2003. — Vol. 16. — P. 53-58.
65. Hausdorff J.M., Balash T, Giladi N. Time series analysis of leg movements during freezing of gait in Parkinson’s diesease: akinesia, rhyme or reason? //PhysicaA. -2003. — Vol. 321. -P. 565-570.
66. Hausdorff J.M., Schaafsma J.D., Balash T et al. Impaired regulation of stride variability in Parkinson’s disease subjects with freezing of gait // Exp Brain Res. — 2003. — Vol. 149. — P. 187-194.
67. Higuchi T, Cinelli M.E., Greig MA., Patla A.E. Locomotion through apertures when wider space for locomotion is neces­
    sary: adaptation to artifi cially altered bodily states // Exp Brain Res. — 2006. — Vol. 175. — P. 50-59.
68. Hikosaka O. GABAergic output of the basal ganglia // Prog Brain Res. — 2007. — Vol. 160. — P. 209-226.
69. Iansek R., Ismail N.H, Bruce M. et al. Frontal gait apraxia. Pathophysiological mechanisms and rehabilitation // Adv Neu­rol. — 2001. — Vol. 87. — P. 363-374.
70. Iansek R., Huxham E, McGinley J. The sequence effect and gait festination in Parkinson’s disease: contributions to freez­ing gait? // Mov Disord. — 2006. — Vol. 21 (9). — P. 1419-1424.
71. Iseki K, Hanakawa T, Hashikawa K. et al. Gait disturbance associated with white matter changes: a gait analysis and blood fl ow study // — 2010. — Vol. 49. — P. 1659-1666.
72. Jacobs J. E, B. Cortical control of postural responses // J Neural Transm. -2007. — Vol. 114. -P. 1339-1348.
73. Jacobs J. E, Horak F.B. External postural perturbations induce multiple anticipatory postural adjustments when subjects can­not pre-select their stepping foot // Exp Brain Res. — 2007. — Vol. 179. -P. 29-42.
74. Jacobs J. V, Nutt J. G., Carlson-Kuhta P. et al. Knee trembling during freezing of gait represents multiple anticipatory postural adjustments // Exp Neurol. -2008. — Vol. 215. -P. 334-341.
75. Jahn K, Deutschlander A., Stephan T. et al. Imaging human supraspinal locomotor centers in brainstem and cerebellum // — 2008. — Vol. 39. — P. 786-792.
76. Jankovic J., Kapadia A.S. Functional decline in Parkinson’s disease//Arch Neurol. -2001. — Vol. 58. -P. 1611-1615.
77. Jenkinson N.. Nandi D., Muthusamy K. et al. Anatomy, physio­logy, and pathophysiology of the pedunculopontine nucleus // Mov Disord. — 2009. — Vol. 24. — P. 319-328.
78. Jordan L.M., Liu J., Hedlund P.B. et al. Descendingconmiand systems for the initiation of locomotion in mammals // Brain Res Rev.-2008. -Vol. 57.-P. 183-91.
79. Karachi C., Grabli D., Bernard F.A. et al. Cholinergic mesen­cephalic neurons are involved in gait and postural disorders in Parkinson’s disease // J Clin Invest. — 2010. — Vol. 120. — P. 2745-2754.
80. Karayannidou A., Beloozerova I.N., Zelenin P. E et al. Activity ofpyramidal tract neurons in the cat during standing and wal­king onan inclined plane // J Physiol. — 2009. — Vol. 587. — P. 3795-3811.
81. Ken- G.K, Worringham C.J., Cole M.H. et al. Predictors of future falls in Parkinson’s disease // — 2010. — Vol. 75.-P. 116-124.
82. Kuo S.H., Kenney C., Jankovic J. Bilateral pedunculopontine nuclei strokes presenting as freezing of gait // Mov Disord. —
83. -Vol. 23.-P. 616-619.
84. Lamberti P, Armenise S., Castaldo E et al. Freezing gait in Parkinson’s disease // Eur Neurol. — 1997. — Vol. 38. — P. 297- 301.
85. Lan M.D., Lord S.R., Morris J.G., Fung J’S. Clinical and physiological assessments for elucidating falls risk in Parkin­son’s disease//Mov Disord. -2009. — Vol. 24. -P. 1280-1289.
86. Lee M.S., Lyoo C.H., Choi Y.H. Primary progressive freezing gait in a patient with СО-induced parkinsonism // Mov Di­sord. -2010. -Vol. 25. -P. 1513-1515.
87. Lewis S.J., Barker R.A. A patliophysio logical model of freezing of gait in Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat Disord. —
88. -Vol. 15.-P. 333-338.
89. , Kaussner E, Moller J.C. et al. Predictors of free­zing in Parkinson’s disease: a survey of 6620 patients // Mov Disord. -2007. — Vol. 22. -P. 953-956.
90. Masdeu J.C., Alampur U, Cava Here R., Tavoulareas G. Asta­sia and gait failure with damage of the pontomesencephalic lo­comotor region//Ann Neurol. — 1994. — Vol. 35. -P. 619-621.
91. Miyai I., Tanabe H.C., Sase I. et al. Cortical mapping of gait in humans: a near-infrared spectroscopic topography study // -2001.-Vol. 14.-P. 1186-1192.
92. Moore O., Peretz C., Giladi N. Freezing of gait affects quality of life of peoples with Parkinson’s disease beyond its relation­ships with mobility and gait // Mov Disord. — 2007. — Vol. 22. — P. 2192-2195.
93. Moore S.T., MacDougall H.G., Ondo JPG. Ambulatory moni­toring of freezing of gait in Parkinson’s disease // J Neurosci Methods. -2008. — Vol. 167. -P. 340-348.
94. Moreau C., Defebvre L., Bleuse S. et al. Externally provoked freezing of gait in open runways in advanced Parkinson’s disease results from motor and mental collapse // J Neural Transm. -2008. — Vol. 115. -P. 1431-1436.
95. Moreau C., Defebvre L., Destee A. et al. STN-DBS frequency effects on freezing of gait in advanced Parkinson’s disease // -2008. — Vol. 71. -P. 80-84.
96. Moreau C., Ozsancak C., Blatt J.L. et al. Oral festination in Parkinson’s disease: biomechanical analysis and correlation with festination and freezing of gait // Mov Disord. — 2007. — Vol. 22.-P. 1503-1506.
97. Mortis M.E., Iansek R., GalnaB. Gait festination and freezing in Parkinson’s disease: pathogenesis and rehabilitation // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 451 —160.
98. Morris M.E. Movement disorders in people with Parkinson’s disease: a model for physical therapy // Phys Ther. — 2000. — Vol. 80. — P. 578-597.
99. Midler J., Seppi K, Stefanova N. et al. Freezing of gait in postmortem-confirmed atypical parkinsonism // Mov Disord. —
100. — Vol. 17. -P. 1041-1045.
101. Musienko P.E., Zelenin P. E, Lyalka J’.F. et al. Postural perfor­mance in decerebrated rabbit // Behav Brain Res. — 2008. — Vol. 190.-P. 124-134.
102. Naismith S.L., Shine J.M., Lewis S.J. The specific contributions of set-shifting to freezing of gait in Parkinson’s disease // Mov Disord. -2010. — Vol. 25. -P. 1000-1004.
103. Nanhoe-Mahabier IE, Snijders A.H., Delval A. et al. Walking patterns in Parkinson’s disease with and without freezing of gait// -2011. — Vol. 182. -P. 217-224.
104. Narabayashi H, Nakamura R. Clinical neurophysiology of freezing in Parkinsonism / In: «Clinical neurophysiology in parkinsonism». P.T.Delwaide, A.Agnoli (Eds). — Amster­dam: Elsevier Science Publishers BV (Biomedical Division), 1985.-P. 49-57.
105. Nieuwboer A., Baker K, Willems AM et al. The short-term effects of different cueing modalities on turn speed in people with Parkinson’s disease // Neurorehabil Neural Repair. — 2009.-Vol. 23,-P. 831-836.
106. Nieuwboer A., de Weetdt IE, Dom R., Lesaffre E. A frequency and correlation analysis of motor deficits in Parkinson pa­tients // Disabil Rehabil. — 1998. — Vol. 20. — P. 142-150.
107. Nieuwboer A., DomR., de Weetdt W. etal. Abnormalities of the spatiotemporal characteristics of gait at the onset of freezing in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2001. — Vol. 16. — P. 1066-1075.
108. , DomR., De Weetdt W etal. Electromyographic profiles of gait prior to onset of freezing episodes in patients with Parkinson’s disease // Brain. — 2004. — Vol. 127. — P. 1650-1660.
109. Nieuwboer A., Fabienne C., Anne-Marie IE, Kaat D. Does freezing in Parkinson’s disease change limb coordination? A kinematic analysis // J Neurol. — 2007. — Vol. 254. — P. 1268- 1277.
110. Nieuwboer A., Kwakkel G., Rochester L. et al. Cueing training in tlie home improves gait-related mobility in Parkinson’s dis­ease: tlie RESCUE trial // J Neurol Neurosurg Psychiatry. —
111. -Vol. 78.-P. 134-140.
112. Nieuwboer A., Rochester L., Herman T. etal. Reliability of the new freezing of gait questionnaire: agreement between patients with Parkinson’s disease and their carers // Gait Posture. — 2009.-Vol. 30. -P. 459—163.
113. , J’ercruysse S., FeysP. etal. Upper limb move­ment interruptions are correlated to freezing of gait in Parkin­son’s disease // Eur J Neurosci. — 2009. — Vol. 29. — P. 1422- 1430.
114. Cueing for freezing of gait in patients with Par­kinson’s disease: a rehabilitation perspective // Mov Disord. —
115. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 475—481.
116. Nutt J.G., Marsden C.D., Thompson P.D. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly // Neuro­logy. — 1993.-Vol. 43.-P. 268-279.’
117. Nutt J. G., Bloom B.R., Giladi N. et al. Freezing of gait moving forward on a mysterious clinical phenomenon // Lancet Neu­rol. -2011. -Vol. 10. -P. 734-744.
118. Okuma Y. Freezing of gait in Parkinson’s disease // J Neurol. — 2006. — Vol. 253 (Suppl. 7). — P. 27-32.
119. Okuma K, Yanagisawa N. The clinical spectrum of freezing of gait in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2).- P. 426M30.
120. Panisset M. Freezing of gait in Parkinson’s disease // Neurol Clin. — 2004. — Vol. 22. — P. 53-62.
121. , ChabardesS., TorresN. etal. Gait is associated with an increase in tonic firing of the sub-cuneiform nucleus neu­rons//Neuroscience. — 2009. — Vol. 158.-P. 1201-1205.
122. , Giladi N.. Balash Y. etal. Is freezing of gait in Par­kinson’s disease related to asymmetric motor function? // Ami Neurol. — 2005. — Vol. 57. — P. 656-663.
123. Plotnik M., Giladi N.. Hausdorf J.M. Bilateral coordination of walking and freezing of gait in Parkinson’s disease // Eur J Neurosci. — 2008. — Vol. 27. — P. 1999-2008.
124. Plotnik M., Hausdorf J.M. The role of gait rhytlmiicity and bilateral coordination of stepping in the pathophysiology of freezing of gait in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). -P. 444M50.
125. Rahman S., Griffin H.J., Ouinn N.P., Jahanshahi M. Quality of life in Parkinson’s disease: the relative importance of the symptoms // Mov Disord. — 2008. — Vol. 23. — P. 1428-1434.
126. Rahman S., Griffin H.J., Ouinn N.P., Jahanshahi M. The fac­tors that induce or overcome freezing of gait in Parkinson’s disease//Behav Neurol. — 2008. — Vol. 19.-P. 127-136.
127. Rascol O., Brooks D.J., Korczyn A.D. et al. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkin­son’s disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group // N Engl J Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 1484-1491.
128. Rocchi L., Chiari L., HorakF.B. Effects of deep brain stimula­tion and levodopa on postural sway in Parkinson’s disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2002. — Vol. 73. — 267-274.
129. Rubenstein T.C., Giladi N.. Hausdorff JM. The power of cueing to circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’s disease // Mov Disord.-2002.-Vol. 17.-P. 1148-1160.
130. Naismith S.L., Shine J.M., Lewis S.J.G. The specific contribu­tions of set-shifting to freezing of gait in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2010. — Vol. 25 (8). — P. 1000-1004.

123.Schaafsma J.D., Balash T, Gurevich T. et al. Characteriza­tion of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson’s disease // Eur J Neurol. — 2003. — Vol. 10.-P. 391-398.

124.Schaafsma J.D., Giladi N.. Balash Y. et al. Gait dynamics in Parkinson’s disease: relationship to Parkinsonian features, falls and response to levodopa // J Neurol Sci. — 2003. — Vol. 212. — P. 47-53.

125.Schepens B., Stapley P, Drew T. Neurons in the pontomedul- lary reticular formation signal posture and movement both as an integrated behavior and independently // J Neurophysiol. — 2008. — Vol. 100. — P. 2235-2253.

126.Schweder P.M., Hansen P.C., Green A.L. et al. Connectivity of tlie pedunculopontine nucleus in parkinsonian freezing of gait//Neuroreport. -2010. — Vol. 21. -P. 914-916.

127.Shoidson I., Oakes D., Fahn S. et al. Impact of sustained de­prenyl (selegiline) in levodopa-treated Parkinson’s disease: a randomized placebo-controlled extension of the deprenyl and tocopherol antioxidative therapy of parkinsonism trial // Ann Neurol. -2002. — Vol. 51. -P. 604-612.

128.Snyders A.H., Leunissen I., BakkerM. et al. Gait-related cere­bral alterations in patients with Parkinson’s disease with free­zing of gait//Brain. -2011. — Vol. 134. -P. 59-72.

129. Snyders A.H., Nijkrake M.J., Bakker M. et al. Clinimetrics of freezing of gait // Mov disord. — 2008. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 468M74.

130.Spildooren J., Vercruysse S., Desloovere K. et al. Freezing of gait in Parkinson’s disease: The impact of dual-tasking and turning // Mov Disord. — 2010. — Vol. 25. — P. 2563-2570.

131.Stolze H., Klebe S., PoeppingM. etal. Effects of bilateral sub­thalamic nucleus stimulation on parkinsonian gait // Neuro­logy. -2001. -Vol. 57. -P. 144-146.

132. Takakusaki K., Habaguchi T, Saitoh K., Kohyama J. Changes in the excitability of hindlimb motoneurons during muscular atonia induced by stimulating the pedunculopontine tegmen­tal nucleus in cats // — 2004. — Vol. 124. — P. 467-480.
133. Takakusaki K., Tomita N.. Yano M. Substrates for normal gait and pathophysiology of gait disturbances with respect to the basalganglia dysfunction//J Neurol. -2008. — Vol. 255 (Suppl. 4).-P. 19-29.’
134. Takakusaki K. Forebrain control of locomotor behaviors // Brain Res Rev. — 2008. — Vol. 57. — P. 192-198.
135. Tommasi G., Lopiano L., Zibetti M. et al. Freezing and hypo­kinesia of gait induced by stimulation of the subthalamic re­gion // J Neurol Sci. — 2007. — Vol. 258. — P. 99-103.
136. Willems AM., NieuwboerA., ChavretF. etal. The use of rhyth­mic auditory cues to influence gait in patients with Parkinson’s disease, the differential effect for freezers and non-freezers, an explorative study // Disabil Rehabil. — 2006. — Vol. 28. — P. 721-728.
137. Willems AM., Nieuwboer A., ChavretF. et al. Turning in Par­kinson’s disease patients and controls: the effect of auditory cues//Mov Disord.-2007.-Vol. 22.-P. 1871-1878.
138. Yanagisawa N., UenoE., TakamiM. Frozen gait of Parkinson’s disease and vascular parkinsonism — a study with floor reaction forces and EMG / In: «Neurobiological Basis of Human Loco­motion». M.Sliimamura, S.Grillner, V.R.Edgerton (Eds). — To­kyo: Japan Scientific Societies Press, 1991. -P. 291-303.

13 9. Yanagisawa N, Hayashi R., Mitoma H. Pathophysiology of frozen gait in Parkinsonism // Adv Neurol. — 2001. — Vol. 87. — P. 199-207.

140. Ziegler K., Schroeteler F., Ceballos-Baumann A.O., Fietzek UM. A new rating instrument to assess festination and freezing gait in Parkinsonian patients // Mov Disord. — 2010. — Vol. 25. — P. 1012-1018.