Функциональные расстройства движений и плацебо

Что такое функциональные неврологические расстройства? Как часто они встречаются?

Функциональные расстройства иначе называют «психогенными» или «неорганическими». Симптомы у таких пациентов не имеют под собой органической основы и не могут быть полностью объяснены известными патофизиологическими механизмами. Тем не менее ничего общего с симуляцией функциональные расстройства не имеют, так как контролировать симптомы и произвольно их изменять пациент не способен. Диагноз функционального расстройства движения ставится при выявлении характерных особенностей во время клинического обследования. Распространенность функциональных расстройств среди расстройств движения составляет от 2 до 20%. Функциональные расстройства ассоциированы с более высокой степенью инвалидизации пациентов, а также более высокими затратами на зачастую ненужные методы диагностики и лечения.

Каковы механизмы развития функциональных расстройств?

Механизмы, лежащие в основе функциональных расстройств изучены плохо. Тем не менее, есть предположение, что основная проблема — в нарушении чувства контроля или контроля карты тела. Мы идентифицируем действие как «произвольное», если планируем движение (чувство контроля) и получаем обратный ответ от соответствующей части тела (нормально функционирующая «карта» тела). При функциональных расстройствах движений произвольные двигательные акты, похожие или полностью идентичные симптомам, пациенты также ошибочно воспринимают как непроизвольные, в результате несоответствия между ожидаемым результатом и полученным сенсорным ответом. Физиологически это отражается снижением функциональной активности в области правого теменно-височного стыка, а также избыточной активизацией структур лимбической системы. Также отмечены некоторые особенности мышления — по сравнению со здоровыми добровольцами пациенты с функциональными расстройствами чаще склонны делать поспешные выводы, вне зависимости от их предыдущего опыта. Для некоторых пациентов в развитии функциональных расстройств важную роль играют психологические факторы, например, травма в анамнезе. Функциональные расстройства имеют высокую коморбидность с такими аффективными нарушениями как депрессия и тревога.

Какие применяются методы лечения?

Несмотря на высокую распространенность, специалистов, занимающихся проблемой функциональных расстройств движений, не хватает. В основном, лечение направлено на работу с сопутствующими психологическими и психиатрическими состояниями, в том числе с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи.

Что такое эффект плацебо?

Под плацебо традиционно подразумевается физиологически индифферентное вещество. Когда говорят о лечении плацебо, имеют ввиду применение лекарственного средства или метода, не оказывающего специфического фаркмакологического или патофизиологического влияния на состояние пациента. Эффект плацебо – это объективные и субъективные улучшения в результате назначения плацебо.

Какую роль играет эффект плацебо в терапии расстройств движения?

Лучше всего изучен эффект плацебо на примере болезни Паркинсона. Существуют 2 основных механизма развития эффекта плацебо: ожидание (предвкушение развития положительного эффекта) и обучение (активация системы вознаграждения на основании предыдущего положительного опыта.) Так, назначение плацебо увеличивает количество эндогенного дофамина и активацию дофаминергических связей в базальных ганглиях, что продемонстрировано в опытах с ПЭТ. С другой стороны, первичное назначение плацебо может не оказывать положительного влияния на субъективное состояние пациента. Однако при предшествующем назначении препарата из группы агонистов дофаминергических рецепторов, назначение плацебо приводит к развитию клинического и электрофизиологического дозозависимого ответа, например, уменьшению степени мышечной ригидности или брадикинезии.

Каковые плюсы и минусы применения плацебо при функциональных расстройствах движения?

Согласно результатам опросов, до 99% врачей применяют плацебо в практике. Тем не менее, многие из них считают вопрос применения плацебо неоднозначным по многим причинам. Очень немного исследований посвящено отношению пациентов к плацебо. Например, небольшое исследование, проведенное в Швеции, показало, что пациента в целом относятся к лечению плацебо более позитивно, чем врачи.
Эффект плацебо может применяться при функциональных расстройствах движения как с диагностической, так и с терапевтической целью. Применение плацебо в качестве диагностического инструмента может помочь снизить расходы на ненужные анализы и исследования.
Процент развития эффекта плацебо среди пациентов с функциональными расстройствами движений достаточно высок, несмотря на то, что рандомизированных плацебо-контролируемых исследований на этой группе пациентов не проводилось. С другой стороны, стоит помнить о том, что у препаратов, применяемых в качестве плацебо могут быть собственные побочные эффекты. Применение плацебо также не является адекватной заменой для пациентов, нуждающихся в психотерапевтической или психиатрической помощи.
Таким образом, применение плацебо при функциональных расстройствах движений может быть рассмотрено врачом совместно с пациентом в качестве дополнительного метода терапии или в качестве «терапии отчаяния», когда неприменимы другие терапевтические опции для облегчения состояния пациенты.

Автор Арефьева А.П.

Источник:
Kaas B.M., Humbyrd C.J., Pantelyat A. Functional Movement Disorders and Placebo: A Brief Review of the Placebo Effect in Movement Disorders and Ethical Considerations for Placebo Therapy. Mov Disord Clin Pract. 2018 Oct 9;5(5):471-478. doi:10.1002/mdc3.12641.