Электростимуляция глубоких структур головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона: какие проблемы могут возникнуть?
Электростимуляция глубоких структур головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона: какие проблемы могут возникнуть?
Электростимуляция глубоких структур головного мозга – субталамического ядра или внутреннего сегмента бледного шара — является высокоэффективным методом лечения моторных симптомов болезни Паркинсона на развернутых и поздних стадиях заболевания. Осложнения после операции редки в центрах, имеющих многолетний опыт проведения подобных процедур, а терапевтический эффект длится более 10 лет. Электростимуляция значительно улучшает качество жизни пациентов, являясь одной из самых значительных возможностей лечения болезни Паркинсона после леводопа-содержащих препаратов. Индивидуальный эффект во многом зависит от выбора мишени, точности имплантации электрода, подбора программы стимуляции и медикаментозной терапии. Также существует ряд проблем, связанных как с самой процедурой и течением болезни, так и с ожиданиями пациентов, которые могут значительно осложнять жизнь пациента после операции.
Нереалистичные ожидания
Пациенты, как правило надеются, что эффект от вмешательства будет распространяться не только на двигательные симптомы. Так ожидания пациентов по поводу изменений в профессиональной жизни, ежедневной активности и социальных взаимодействиях зачастую не оправдываются. Согласно исследованиям Maier с соавторами, из 28 пациентов только 43% опрошенных эффект от операции удовлетворил, а около четверти -расценивали эффект операции как негативный.
Нагрузка на ухаживающее лицо
Большинство пациентов и их родственников полагают что после операции нагрузка на лица, осуществляющих уход за пациентами должна снизится пропорционально положительному влиянию на качество жизни. Тем не менее многие ретроспективные исследования показывают, что из-за несоответствия реальности и ожиданий, а также повышенной эмоциональной реактивности в послеоперационном периоде нагрузка на близких пациента не изменяется.
Прогрессирование заболевание и снижение положительного эффекта электростимуляции
В настоящий момент попытки доказать нейропротективный эффект электростимуляции не оправдали себя. Нарастание нейропсихиатрических и аксиальных симптомов отражают естественный темп прогрессирования заболевания, несмотря на стойкий положительный эффект на основные двигательные симптомы: тремор, ригидность, брадикинезию и лекарственно-индуцированные дискинезии.
Срок жизни аккумулятора/батареи
Стимуляторы делятся на неперезаряжаемые, оснащенные батареей, и перезаряжаемые, оснащенные аккумулятором. Неперезаряжаемые стимуляторы имеют ограниченную емкость батареи генераторов импульсов и подлежат замене через несколько лет. Своевременная замена батареи позволяет минимизировать риски усиления симптомов паркинсонизма и вероятности развития акинетического криза в результате внезапного отключения стимуляции. В случае если замена батареи невозможна, применяются деструктивные методики, которые показали свою эффективность на развернутых стадиях болезни, а также подкожные инъекции апоморфина и введение интестинального геля леводопа/карбидопа. В настоящее время отдается предпочтение перезаряжаемым моделям, которые требуют подзарядки несколько раз в неделю и служат около 9-10 лет.
Нечувствительные к электростимуляции симптомы
Речевые нарушения
В настоящее время считается, что развитие речевых нарушений — это результат сочетанного влияния прогрессирования заболевания и специфического влияния стимуляции. Факторами риска ухудшения дизартрии после операции являются большая продолжительность заболевания, наличие речевых симптомов в периоде включения, высокая частота и амплитуда стимуляции, положение электрода при котором стимулируются кортикобульбарные волокна.
Застывания при ходьбе и неустойчивость
Ухудшение симптоматики после операции носит мультифакториальный характер и может зависеть не только от нарастания симптоматики как таковой, но и от параметров стимуляции, местоположения электродов и прогрессирования когнитивных нарушений.
Постуральные расстройства
Влияние стимуляции на постуральные расстройства неоднозначно. С одной стороны, существует множество описанных клинических случаев улучшений проявлений камптокормии после операции, развивающихся в течение первых 6 месяцев и продолжающихся до 2 лет. С другой стороны, нет убедительных данных о том, что уменьшение выраженности постуральных симптомов является непосредственно эффектом электростимуляции, к тому же электростимуляция не предотвращает развитие камптокормии.
Апатия
Апатия часто описывается как побочный эффект электростимуляции, поскольку симптомы нарастают в течение 3-6 месяцев после операции. В группе риска находятся пациенты с выраженными дискинезиями, немоторными флуктуациями и тревогой в дооперационном периоде. Также апатия может быть следствием быстрого и агрессивного уменьшения дозы дофаминергических препаратов. Однако последние исследования не доказали наличия связи между выраженностью симптомов и распространенностью апатии при сравнении пациентов, получавших только фармакотерапию, и пациентов, получавших стимуляцию субталамических ядер.
Когнитивные нарушения
Риск развития когнитивных нарушений существенно выше при имплантации электродов в субталамическое ядро. Поэтому при предсуществующих когнитивных нарушениях в качестве мишени для стимуляции целесообразно выбирать внутренний сегмент бледного шара.
Набор веса
Несмотря на то, что обычно пациенты с болезнью Паркинсона теряют вес, после операции может наблюдаться обратная картина. Обычно набор веса происходит в первый год после операции и может быть достаточно существенным. Предполагается, что это связано не столько с увеличением потребления калорий, а сколько со снижением уровня энерготрат вследствие уменьшения таких двигательных проявлений заболевания, как тремор и дискинезии.
Источник: Malco Rossi, MD, PhD, Veronica Bruno, MD, MPH, Julieta Arena, MD, Marcelo Merello, MD, PhD. Challenges in PD patient management after DBS: a pragmatic review. Movement Disorders Clinical Practice 2018; 5(3): 246-254. Doi: 10.1002/mdc3.12592
Автор: Арефьева А.П.
