Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

Е.В.Бриль^[1], А.А.Томский^[2], Н.В.Федорова^[1], В.А.Шабалов^[2], А.А.Гамалея^[1]

С 1950-х годов нейрохирургические стереотаксические деструкции (таламотомии, паллидотомии) были одним из основных методов коррекции наиболее существенных проявлений болезни Паркинсона (БП) — тремора, ригидно­сти, брадикинезии, хотя часто приводили к серьезным осложнениям, таким как параличи. К 1969 г. в мировой пе­чати были опубликованы результаты почти 40 000 стереотаксических операций [2,4]. После внедрения леводопы в клиническую практику начиная с 1967 г. количество стереотаксических деструкций значительно уменьшается. Однако по мере накопления опыта фармакотерапии БП возникли новые проблемы: лекарственные дискинезии и моторные флуктуации, поиски коррекции которых привели к своего рода «ренессансу» хирургического лечения БП, но уже на новом технологическом уровне.

Несмотря на то что положительное влияние нейростиму­ляции таламуса на тремор было известно давно, идея ис­пользования ее в терапевтических целях возникла только в 1987 г., когда французский нейрохирург A.Benabid опу­бликовал сообщение о результатах стимуляции вентраль­ного промежуточного ядра таламуса (VIM) [6]. В 1992 г. L.V.Laitinen предложил использовать вместо паллидото­мии (деструкции внутреннего сегмента бледного шара — GPI) стимуляцию этой структуры, сообщив, что нейро­стимуляция GPI вызывает уменьшение брадикинезии, ригидности, а также лекарственных дискинезий [12]. Стимуляция субталамического ядра (STN) для лечения БП была впервые выполнена в 1994 г. в Гренобле A.Bena­bid и соавт. [7].

Таким образом, с момента первого использования нейростимуляции глубинных структур головного мозга прошло уже более 20 лет. За это время проведено свыше 60 000 операций, и нейростимуляция подкорковых струк­тур перешла из разряда экспериментальных методов в рутинные.

Стереотаксические деструкции (таламотомия, палли­дотомия) продолжают выполняться в некоторых клини­ках, однако в настоящее время в функциональной ней­рохирургии наметилась тенденция к переходу к менее травматичной нейростимуляции. Деструктивные опе­рации в настоящее время возможны только у больных с относительно изолированным, преимущественно одно­сторонним тремором, а также в случаях, когда имеются противопоказания к стимуляции глубинных структур мозга (например, при высоком риске инфицирования) или когда стимуляция недостаточно эффективна.

В силу большей безопасности, отсутствия риска не­обратимого повреждения головного мозга, возможности двустороннего воздействия высокочастотная стимуляция глубинных структур мозга в последние годы стала пред­почтительным вариантом нейрохирургического вмеша­тельства.

Следует отметить, что пациентам, которым была выполнена паллидотомия, при снижении ее эффекта не исключается проведение нейростимуляции STN [13], а больных после таламотомии можно в последующем ле­чить нейростимуляцией STN либо GPI.

Система для нейростимуляции состоит из трех им­плантируемых компонентов: четырехконтактного элек­трода, нейростимулятора и провода, соединяющего электрод с нейростимулятором (рис. 1). Методика опера­ции заключается в имплантации в головной мозг с двух сторон электродов, которые соединяют с нейростимуля­тором, имплантируемым подкожно в подключичную об­ласть. Генератор импульсов представляет собой электрон-

Рис. 1. Внешний вид нейростимулятора KINETRA™

(Medtronic).

ную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в неперезаряжаемых моделях) либо аккумуля­тор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые сти­муляторы имеют срок действия от 2 до 5 лет, после чего их необходимо заменить; достоинством перезаряжаемых стимуляторов является более длительный срок службы (примерно 9 лет), недостатком — необходимость регуляр­ной подзарядки (несколько раз в неделю) [1].

Мишенями для нейростимуляции в настоящее время чаще всего служат STN, GPI и VIM. Точный механизм нейростимуляции до сих пор неизвестен, однако полага­ют, что высокочастотная стимуляция блокирует патоло­гическую активность STN и GPI [5].

Воздействие на эти мишени по-разному влияет на основные симптомы БП (табл. 1). Выбор оптималь­ной точки мишени у каждого пациента осуществляется в специализированном центре совместно неврологом и нейрохирургом.

Стимуляция STN позволяет ослабить все основные двигательные проявления БП (тремор, ригидность, ги­покинезию); сократить продолжительность и уменьшить тяжесть периода «выключения» (при оценке по III части шкалы UPDRS) на 45-65%, уменьшить выраженность лекарственных дискинезий на 67-83%, а также снизить дозу дофаминергических средств, прежде всего леводо­пы, в среднем на 50% [9, 14].

Стимуляция GPI наиболее эффективна при ме­дикаментозных дискинезиях, которые уменьшаются на 66-90%. Однако влияние стимуляции GPI на тяжесть основных двигательных симптомов менее выражено (30-50%), и снизить дозу дофаминергических средств в такой степени, как при стимуляции STN не удается; кроме того, при длительном катамнестическом иссле­довании эффект стимуляции GPI не столь выражен, как при стимуляции STN [9, 14].

Стимуляция VIM показана больным с преимуще­ственно дрожательной формой БП, поскольку уменьша­ет тремор на 90%, незначительно снижает ригидность и не влияет на остальные симптомы БП [16].

Успех нейрохирургического вмешательства опреде­ляется многими факторами, главными из которых явля­ются правильный отбор больных, точно выполненная имплантация электродов, отсутствие интра- и после­операционных осложнений, адекватно подобранная про­грамма нейростимуляции, а также оптимальное ведение больных в отдаленные сроки, включающее коррекцию программы нейростимуляции и коррекцию фармакотера­пии при прогрессировании заболевания.

Необходим комплексный индивидуальный подход к отбору больных, учитывающий не только показания и противопоказания к операции, но и большое количе­ство других факторов, таких как возраст больного, дли­тельность заболевания, скорость прогрессирования бо­лезни, наличие или отсутствие немоторных симптомов.

 

Таблица 1 Эффекты, достигаемые при стимуляции глубинных структур мозга у больных БП

выраженные моторные флуктуации или дискинезии, не корригируемые оптимальной консервативной те­рапией, в том числе адекватной дозой дофаминерги­ческих средств;
Показаниями для выполнения нейрохирургического вмешательства больным с диагнозом БП (другие нозоло­гические формы паркинсонизма должны быть исключе­ны) являются:

плохая переносимость препаратов леводопы, не даю­щая возможности повысить ее дозу до оптимального уровня (прежде всего из-за дискинезий «пика дозы»); выраженный инвалидизирующий тремор покоя, кото­рый не удается корригировать с помощью медикамен­тозной терапии.

При отборе больных строго соблюдаются следующие критерии:

длительность заболевания не менее 5 лет; стадия заболевания по Хен-Яру не ниже 3-й; высокая эффективность леводопы при проведении фармакологической пробы;

высокая степень повседневной активности (не ме­нее 60-70% по шкале Шваба-Ингланда) в периоде «включения».

Всем пациентам проводится однократная фармаколо­гическая проба с назначением индивидуальной эффек­тивной дозы леводопы в утренние часы после 12-часо­вого ночного перерыва в приеме препарата. Сравнивают показатели по шкале UPDRS (учитывают суммарную оценку по II и III частям этой шкалы) в периодах «вклю­чения» и «выключения». Эффект леводопы оценивается как достаточно высокий, если разница показателей со­ставляет 50%.

Как правило, оперативное вмешательство выполняют пациентам до 75 лет. По данным некоторых исследова­ний, нейростимуляция STN у пожилых пациентов менее эффективна, чему относительно молодых [8, 17]. Кроме того, в более старшем возрасте чаще встречаются когни­тивные нарушения, постуральные расстройства, а так­же сопутствующая соматическая патология, которые не дают проявиться положительному эффекту операции.

Важным условием направления на оперативное вме­шательство служит отсутствие выраженных когнитив­ных или аффективных расстройств, в частности глубокой депрессии с суицидальными мыслями. Противопоказа­ниями к оперативному лечению являются также острый психоз, алкогольная и наркотическая зависимость, выра­женная церебральная атрофия или очаговые поражения мозга (по данным МРТ), а также коагулопатия, сахарный диабет, иммуносупрессия, прием антикоагулянтов.

Нейрохирургическое вмешательство позволяет осла­бить дискинезии и тремор, уменьшить клинические про­явления в период «выключения». Однако оно не позво­ляет отказаться от лекарственной терапии, хотя создает условия для ее оптимизации. Кроме того, после опера­тивного вмешательства обычно не устраняются симпто­мы (например, нарушения ходьбы), которые сохраняют­ся в период «включения».

Результаты хирургического лечения во многом зави­сят также от подбора программы стимуляции. Неадекват­но подобранная программа электростимуляции способ­на не только свести к минимуму результаты операции, но и ухудшить клинические проявления заболевания [7, 12]. Программирование нейростимулятора производится неинвазивно с помощью специального программатора и требует от специалиста знания электроанатомии глу­боких структур мозга. Цель программирования — найти наиболее эффективный электродный контакт, стимуля­ция которого обеспечивает максимальный клинический эффект при минимальных проявлениях побочных эф­фектов [1], для этого используются различные режимы стимуляции (монополярный, биполярный), а также раз­личные значения параметров электростимуляции (ам­плитуды, длительности и частоты импульса).

Параллельно подбору параметров электростимуля­ции проводится коррекция медикаментозного лечения. Подбор терапии осуществляется эмпирически и зависит от степени клинического улучшения на фоне нейрости­муляции. Нейростимуляция часто позволяет снизить дозу леводопы, при необходимости восполнив эффект за счет препаратов других фармакологических групп (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В, препара­ты амантадина). Эффект стимулирующих вмешательств при БП может стойко сохраняться в течение многих лет.

Несмотря на то что электростимуляция глубинных структур головного мозга является более безопасной и менее инвазивной методикой по сравнению с деструк­тивными вмешательствами, тем не менее после нее на том или ином этапе лечения могут возникать ослож­нения. Их делят на несколько групп:

Осложнения, возникающие во время операции, включают интракраниальные гематомы, пневмоцефа- лию, смещение электрода, эпилептические припадки, де­зориентацию, эмболию легочной артерии и др. Частота интракраниальных осложнений по сравнению с деструк­тивными операциями невысока и составляет в среднем от 1 до 5% [10, 11, 15].

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде: инфекционные осложнения (инфекции кожи, появление эрозий в месте вживления подкожного гене­ратора); технические осложнения, связанные с неточ­ным размещением электрода, его разрывом, смещением нейростимулятора или его неисправностью [6]. Частота инфекционных осложнений составляет от 3 до 10% [10, 15].

Осложнения, связанные с побочными эффектами стимуляции: стимуляционные дискинезии; аксиальные нарушения (дизартрия, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы); сенсорные нарушения в виде па­рестезий; двигательные нарушения (тоническое со­кращение мышц лица или конечностей); вегетативные нарушения в виде ощущения жара, повышенного пото­отделения; глазодвигательные нарушения, головокруже­ния, приступы тревоги, эйфории, гипоманий. Эти побоч­ные эффекты проходят при смене электродных контактов или коррекции параметров стимуляции.

Таким образом, электростимуляция глубоких структур мозга является современным, относительно безопасным и эффективным методом лечения БП, способным зна­чительно улучшить качество жизни больного при свое­временном направлении на нейрохирургическое вмеша­тельство. В настоящее время продолжается поиск новых точек мишеней (педункулопонтинное ядро, каудальная часть неопределенной зоны [zona incerta]), способных уменьшать рефрактерные к терапии симптомы БП.

После первичного подбора программы нейрости­муляции требуются повторные визиты для коррекции программы (примерно от 2 до 5 визитов в первые 6 ме­сяцев), а затем по мере необходимости (примерно 1 раз

в 6-12 мес.) [3]. Несомненно, это привязывает пациентов к специализированным центрам, где работают специали­сты, владеющие методикой программирования. До не­давнего времени такие специалисты имелись в трех мо­сковских учреждениях, однако в последние годы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко прошли обучение паркинсонологи из различных регионов России (Казань, Санкт-Петербург, Тюмень и др.), что позволило боль­ным получать квалифицированную помощь независимо от того, где их прооперировали.

Исследование эффективности внутримозговой транс­плантации дало неоднозначные результаты. С одной стороны, известны случаи приживления трансплантата и достижения выраженного стойкого улучшения. С дру­гой, у значительной части больных возникли тяжелые, резистентные к терапии дискинезии. В связи с этим дан­ный метод, так же как и методы, основанные на приме­нении стволовых клеток, пока остается эксперименталь­ным.

^[1] Центр экстрапирамидных заболеваний, кафедра неврологии РМАНПО.

^[2] Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

Литература

1. Гамалея А.А., Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А. Элек­тростимуляция глубоких структур головного мозга при экс- трапирамидных заболеваниях. Принципы программирова­ния // Нервные болезни. — 2012. — №4. — С. 55-62.
2. Шабалов В.А. Экстрапирамидные расстройства: руковод­ство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н.Штока и др. — М.,2002. -С. 552.
3. Нллариошкин С.Н. Глубокая электростимуляция головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях: взгляд невро­лога //Нервные болезни. -2011.-1 (4). — С. 2-8.
4. Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А., Федорова Н.В. Электростимуляция области субталамического ядра при болезни Паркинсона//Вопр. нейрохир. им. Н.Н.Бурденко. — 2006. — №3. — С. 14-17.
5. Ashby Р, Rothwell J.C. Neurophysiologic aspects of deep brain stimulation//Neurology. -2000. — Vol. 55 (Suppl. 6). -P. 17-20.
6. Benabid A.L., Pollak P, Louveau A. et al. Combined (thala­motomy and stimulation) stereotactic surgery of VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson’s disease // Appl Neurophysi­ol. — 1987. — Vol. 50. — P. 344-346.
7. L., PollakP, Gross C. et al. Acute and long tenn ef­fects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinsons disease // Stereotact Funct Neurosurg. — 1994. — Vol. 62. — P. 76-84.
8. Charles P.D., Jan Blercom N.. Krack P. et al. Predictors of ef­fective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD // Neu­rology. — 2002. — Vol. 59. — P. 932-934.
9. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease Study Group. Stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease // N Engl J Med. —
10. -Vol. 345.-P. 956-963.
11. Hamani C., Richer E., Schwab J.AL, Lozano A.AL. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson’s disease: a systematic review of the clinical literature // — 2005. — Vol. 56. -P. 1313-1321.
12. Hariz ALI. Complications of deep brain stimulation surgery // Mov Disord. — 2002. — Vol. 17. — P. 162-166.
13. Laitinen L.E, Bergenheim A.T., Hariz ALL Leksell’s postero- ventral pallidotomy in the treatment of Parkinson’s disease // J Neurosurg. — 1992′. — Vol. 76. -P. 53-61.
14. Alogilner A.T., Steno D., Rezai A.R. et al. Subthalamic nucleus stimulation in patients with a prior pallidotomy // J Neurosurg. —
15. -Vol. 96.-P. 660-665.
16. Rodrigues-Oroz Al.C., A Loro E., Krack P. Long-term outcome of surgical therapies for Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2012.-Vol. 27, Iss. 14.
17. Seijo F.J., Alvarez-Jega ALA., Gutierrez J.C. et al. Complica­tions in subthalamic nucleus stimulation surgery for treatment of Parkinson’s disease. Review of 272 procedures // Acta Neu- rochir. — 2007. — Vol. 149. — P. 867-875.
18. A larks IT J. Deep brain stimulation management. — Cambridge University Press, 2011.
19. JTeIter AL, Houeto J., Tezenas du ALontcel S. et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s di­sease // — 2002. — Vol. 125. — P. 575-583.