Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона*

Е.В.Бриль, А.А.Томский, Н.В.Федорова,
В.А.Шабалов, А.А.Гамалея, О.С.Левин

До открытия препаратов леводопы нейрохирургические стереотаксические деструкции (таламотомии, паллидотомии) были одним из основных методов коррекции тремора, ригидности, брадикинезии несмотря на то, что часто приводили к таким осложнениям, как парезы и параличи. К 1969 г. в мировой печати были опубликованы результаты более чем 38 000 стереотаксических операций у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) [2, 4]. После внедрения леводопы в клиническую практику, начиная с 1967 г., количество стереотаксических деструкций значительно уменьшается. По мере накопления опыта фармакотерапии БП возникают новые проблемы: лекарственные дискинезии и моторные флуктуации, которые требуют поиска новых методов лечения.

Несмотря на то что положительное влияние нейростимуляции таламуса на тремор было известно давно, идея использования ее в терапевтических целях возникла только в 1987 г., когда французский нейрохирург A.L.Benabid опубликовал сообщение о результатах стимуляции вентрального ядра таламуса (VIM) [6]. В 1992 г. Laitinen предложил использовать вместо паллидотомии (деструкции бледного шара – GPI) стимуляцию этой структуры, сообщив о том, что нейростимуляция (НС) GPI вызывает уменьшение брадикинезии, ригидности, а также уменьшение леводопа-индуцированных дискинезий [12]. Стимуляция субталамического ядра (STN) для лечения БП была впервые выполнена в 1994 г. в Гренобле нейрохирургом A.L.Benabid и соавт. [7].

Таким образом, с момента первого использования НС глубинных структур головного мозга прошло уже более 20 лет. За 2 десятилетия достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологии БП, улучшилась нейрохирургическая техника, накоплен опыт более 60 тыс. операций. НС подкорковых структур для лечения БП перешла из разряда экспериментальных методов в рутинный и нашла широкое применение в клинической практике.

Стереотаксические деструкции (таламотомия, паллидотомия) продолжают использоваться в клиниках, однако современной тенденцией функциональной нейрохирургии является переход к менее травматичной НС. В силу большей безопасности, отсутствия риска необратимого повреждения головного мозга, возможности двустороннего воздействия высокочастотная стимуляция глубинных структур мозга в последние годы стала предпочтительным вариантом нейрохирургического вмешательства.

Деструктивные операции в настоящее время возможны лишь у больных с относительно изолированным, преимущественно односторонним тремором, а также при наличии противопоказаний к стимуляции глубинных структур мозга (например, при высоком риске инфицирования) или ее недостаточной эффективности.

Следует отметить, что пациентам, которым была проведена паллидотомия, при снижении ее эффекта не исключается проведение НС STN [13], а больным с предыдущей таламотомией возможно проведение НС STN либо GPI.

Система для нейростимуляции состоит из трех имплантируемых компонентов: четырехконтактный электрод, нейростимулятор и провод, соединяющий электрод с нейростимулятором. Методика операции заключается в имплантации в головной мозг с двух сторон электродов, которые соединяются с нейростимулятором, имплантируемым подкожно в подключичную область. Генератор импульсов представляет собой электронную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в неперезаряжаемых моделях) либо аккумулятор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые стимуляторы имеют срок действия от 2 до 5 лет, после чего требуют замены. Достоинством перезаряжаемых стимуляторов является более длительный срок службы (примерно 9 лет), однако они требуют регулярной подзарядки (несколько раз в неделю) [1].

Мишенями для НС в настоящее время чаще всего служат: STN, внутренний сегмент бледного шара и VIM. Точный механизм НС в настоящее время до сих пор неизвестен, предполагается, что высокочастотная стимуляция блокирует патологическую активность STN, GPI [5].

Воздействие на эти мишени по-разному влияет на основные симптомы БП (см. табл. 1). Выбор оптимальной точки мишени у каждого конкретного пациента осуществляется в специализированном центре совместно неврологом и нейрохирургом.

Стимуляция STN позволяет ослабить все основные двигательные проявления БП (тремор, ригидность, гипокинезию); по данным разных авторов, стимуляция STN позволяет уменьшить тяжесть периода «выключения» (III часть UPDRS) на 45–65%, сократить продолжительность периода «выключения», уменьшить выраженность лекарственных дискинезий на 67–83%, а также позволяет снизить дозы дофаминергических средств в среднем на 50% [9, 14].

Стимуляция бледного шара наиболее эффективна при медикаментозных дискинезиях. По данным литературы, дискинезии уменьшаются в среднем на 66–90%. Однако влияние стимуляции GPI на тяжесть основных двигательных симптомов менее выражено (30–50%), дозу дофаминергических средств снизить не удается в такой степени, как при стимуляции STN; кроме того, при длительном катамнестическом исследовании результаты стимуляции GPI хуже в сравнении со стимуляцией STN [9, 14].

Таблица 1. Мишени для глубокой стимуляции мозга при БП

Симптомы	VIM	STN	GPI
Тремор	++++	+++	++
Ригидность	+++	+++	++
Гипокинезия	–	+++	++
Ходьба	±	+++	++
Постуральная неустойчивость	–	++	+
Дискинезии	+	++	++++
Моторные флуктуации	–	+++	++
Снижение дозы леводопы	±	+++	±

Стимуляция VIM показана больным с преимущественно дрожательной формой БП, поскольку уменьшает тремор на 90% [16], незначительно снижает ригидность и не влияет на остальные симптомы БП.

Успех нейрохирургического вмешательства определяется многими факторами, главными из которых являются: правильный отбор больных, точно выполненная имплантация электродов, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, адекватно подобранная программа НС, а также оптимальное ведение больных при длительном наблюдении, включающее коррекцию программы нейростимуляции и коррекцию фармакотерапии при прогрессировании заболевания.

Необходим комплексный индивидуальный подход к отбору больных, учитывающий не только показания и противопоказания к операции, но и большое количество других факторов, таких как возраст больного, длительность заболевания, скорость прогрессирования болезни, наличие или отсутствие немоторных симптомов.

Для проведения нейрохирургического вмешательства следует направлять больных с установленным диагнозом идиопатической БП (другие нозологические формы паркинсонизма должны быть исключены) при наличии следующих показаний:

• выраженные моторные флуктуации или дискинезии, не корригируемые адекватной дозой дофаминергических средств;
• плохая переносимость препаратов леводопы, не дающая возможности повысить ее дозу до оптимального уровня (прежде всего из-за наличия дискинезий пика дозы);
• наличие выраженного, инвалидизирующего тремора покоя, который не удается корригировать с помощью оптимальной медикаментозной терапии.

При отборе больных строго соблюдаются следующие критерии:

• длительность заболевания не менее 5 лет;
• стадия заболевания по Хён и Яру – не ниже 3-й;
• высокая эффективность леводопы при проведении фармакологической пробы;
• высокая степень повседневной активности (не менее 60–70% по шкале Шваба–Ингланда) в периоде «включения».

Всем пациентам проводится однократная фармакологическая проба с назначением индивидуальной эффективной дозы препарата в утренние часы после 12-часового ночного перерыва в приеме леводопы. Сравнивают показатели по шкале UPDRS (суммарная оценка по II и III частям) в периодах «включения» и «выключения». Эффект леводопы оценивается как достаточно высокий, если разница показателей составляет 50%.

Как правило, оперативное вмешательство проводится пациентам до 75 лет. По данным некоторых исследований, результаты НС STN у пожилых пациентов хуже, чем у более молодых [8, 17]. Кроме того, в более старшем возрасте чаще встречаются когнитивные нарушения, постуральные расстройства, а также сопутствующая соматическая патология.

Важным условием направления на оперативное вмешательство является отсутствие выраженных когнитивных или аффективных расстройств, в частности глубокой депрессии с суицидальными мыслями. Противопоказаниями к оперативному лечению являются также острый психоз, алкогольная и наркотическая зависимость, выраженная церебральная атрофия или очаговые поражения мозга (по данным МРТ), а также наличие коагулопатии, сахарного диабета, иммуносупрессии, прием антикоагулянтов.

Нейрохирургическое вмешательство позволяет ослабить дискинезии и тремор, уменьшить выраженность и тяжесть периода «выключения». Тем не менее оно не позволяет отказаться от лекарственной терапии, хотя создает условия для ее оптимизации. Кроме того, после оперативного вмешательства обычно не устраняются симптомы (например, нарушения ходьбы), которые сохраняются в периоде «включения».

Результаты хирургического лечения во многом зависят от подбора программы стимуляции. Неадекватно подобранная программа электростимуляции способна не только свести к минимуму результаты операции, но и ухудшить клинические проявления заболевания [7, 12]. Программирование нейростимулятора производится неинвазивно с помощью специального программатора врача и требует от специалиста знания электроанатомии глубоких структур мозга. Цель программирования – найти наиболее эффективный электродный контакт, стимуляция которого обеспечивает максимальный клинический результат при минимуме побочных эффектов [1]. Для этого используются различные режимы стимуляции (монополярный, биполярный), а также различные параметры электростимуляции (амплитуда, длительность и частота импульса).

Параллельно подбору параметров электростимуляции проводится коррекция медикаментозной терапии. Подбор терапии осуществляется эмпирически и зависит от степени клинического улучшения на фоне НС. В некоторых случаях НС позволяет на некоторое время отказаться от препаратов леводопы, и пациенты принимают препараты других фармакологических групп (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В, препараты амантадина). В дальнейшем по мере необходимости при недостаточном эффекте НС назначаются препараты леводопы. Эффект стимулирующих вмешательств при БП может стойко сохраняться в течение многих лет.

После первичного подбора программы НС требуются повторные визиты для коррекции программы (примерно от 2 до 5 визитов в первые 6 месяцев), а затем по мере необходимости (примерно 1 раз в 6–12 мес.) [3]. Несомненно, это привязывает пациентов к специализированным центрам, где имеются специалисты, владеющие методикой программирования. До недавнего времени такие специалисты имелись в трех московских учреждениях, однако в последние годы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко прошли обучение паркинсонологи из различных регионов России (Казань, Санкт-Петербург, Тюмень и др.), что позволило больным получать квалифицированную помощь независимо от того, где их прооперировали.

Несмотря на то что электростимуляция глубинных структур головного мозга является более безопасной и менее инвазивной методикой по сравнению с деструктивными вмешательствами, тем не менее те или иные осложнения могут возникать на том или ином этапе лечения. Осложнения НС делят на несколько групп:

• Осложнения, возникающие во время операции, включают: интракраниальные гематомы, пневмоцефалию, смещение электрода, эпиприпадки, дезориентацию, эмболию легочной артерии и др. Частота интракраниальных осложнений по сравнению с деструктивными операциями невысока и составляет в среднем от 1 до 5% [10, 11, 15].
• Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде: инфекционные осложнения (инфекции кожи, появление эрозий в месте вживления подкожного генератора); технические осложнения, связанные с неточным размещением электрода, его разрывом, смещением нейростимулятора или его неисправностью [6]. Частота инфекционных осложнений составляет от 3 до 10% [10, 15].
• Осложнения, связанные с побочными эффектами стимуляции: стимуляционные дискинезии; аксиальные нарушения (дизартрия, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы); сенсорные нарушения в виде парестезий; двигательные нарушения (тоническое мышечное сокращение в лице или конечностях); вегетативные нарушения в виде ощущения жара, повышенного потоотделения; глазодвигательные нарушения, головокружения, приступы тревоги, эйфории, гипоманий. Эти побочные эффекты проходят при смене электродных контактов или параметров стимуляции.

Таким образом, электростимуляция глубоких структур мозга является современным, относительно безопасным и эффективным методом лечения БП, способным значительно улучшить качество жизни больного при своевременном направлении на нейрохирургическое вмешательство. В настоящее время продолжается поиск новых точек-мишеней (педункулопонтинное ядро, каудальная часть zona inserta), способных уменьшать рефрактерные к терапии симптомы БП.

Исследование эффективности внутримозговой трансплантации принесло неоднозначные данные. С одной стороны, известны случаи приживления трансплантата, сопровождающегося значительным стойким улучшением. С другой стороны, у значительной части больных возникли тяжелые, резистентные к терапии дискинезии. В связи с этим данная методика, так же как и методики, основанные на применении стволовых клеток, остается экспериментальной процедурой.

Литература

1. Гамалея А.А., Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А. Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования // Нервные болезни. – 2012. – №4. – С. 55–62.
2. Шабалов В.А. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н.Штока и др. – М., 2002. – С. 552.
3. Иллариошкин С.Н. Глубокая электростимуляция головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях: взгляд невролога // Нервные болезни. – 2011. – №1(4). – С. 2–8.
4. Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А., Федорова Н.В. Электростимуляция области субталамического ядра при болезни Паркинсона // Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. – 2006. – №3. – С. 14–17.
5. Ashby P., Rothwell J.C. Neurophysiologic aspects of deep brain stimulation // Neurology. – 2000. – Vol. 55 (Suppl. 6). – P. 17–20.
6. Benabid A.L., Pollak P., Louveau A. et al. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson’s disease // Appl. Neurophysiol. – 1987. – Vol. 50. – P. 344–346.
7. Benabid A.L., Pollak P., Gross C. et al. Acute and long term effects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinsons disease // Stereotact. Funct. Neurosurg. – 1994. – Vol. 62. – P. 76–84.
8. Charles P.D., Van Blercom N., Krack P. et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD // Neurology. – 2002. – Vol. 59. – P. 932–934.
9. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease Study Group. Stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 956–963.
10. Hamani C., Richer E., Schwab J.M., Lozano A.M. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson’s disease: a systematic review of the clinical literature // Neurosurgery. – 2005. – Vol. 56. – P. 1313–1321.
11. Hariz M.I. Complications of deep brain stimulation surgery // Mov. Disord. – 2002. – Vol. 17. –
12. S162–166.
13. Laitinen L.V., Bergenheim A.T., Hariz M.I. Leksell’s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson disease // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 76. – P. 53–61.
14. Mogilner A.Y., Sterio D., Rezai A.R. et al. Subthalamic nucleus stimulation in patients with a prior pallidotomy // J. Neurosurg. – 2002. – Vol. 96. – P. 660–665.
15. Rodrigues-Oroz M.C., Moro E., Krack P. Long-term outcome of surgical therapies for Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2012. – Vol. 27, Iss. 14.
16. Seijo F.J., Alvarez-Vega M.A., Gutierrez J.C., Fdez-Glez F., Lozano B. Complications in subthalamic nucleus stimulation surgery for treatment of Parkinson’s disease. Review of 272 procedures // Acta Neurochir. – 2007. – Vol. 149. – P. 867–875.
17. Marks W.J. Deep brain stimulation management. – Cambridge University Press, 2011.
18. Welter M., Houeto J., Tezenas du Montcel S. et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease // Brain. – 2002. – Vol. 125. – P. 575–583.

* Пожилой пациент. – 2013. – №1 (4).