Внутренняя картина болезни Паркинсона

 

О.СЛевин^[2], Ж.М.Глозман^[3], Н.ЮЛычева^[4], Е.АЛяшенко^[3]

Клинический опыт показывает, что состояние больных с хроническими соматическими или неврологическими заболеваниями зависит не только от степени функционального дефекта, но и от субъективного восприятия и личностной реакции больных. В разные годы для анализа этого субъективного аспекта хронического заболевания привлекались различные концепции. Одной из наиболее успешных попыток такого рода стала концепция внутрен­ней картины болезни (ВКБ), разработанная выдающимся отечественным терапевтом Р.АЛурией [1]. В блестящей монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» (1935) он писал: «Внутренней картиной бо­лезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений… весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аф­фектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

В данном исследовании мы изучили формирование вну­тренней картины болезни Паркинсона (БП) и ее влияние на качество жизни больных. БП — одно из наиболее ча­стых нейродегенеративных заболеваний пожилого воз­раста, преимущественно проявляющееся сочетанием брадикинезии (замедленности движений), повышения мышечного тонуса, дрожательным гиперкинезом, а так­же нарушением устойчивости и ходьбы [2].

Было обследовано 60 пациентов с БП в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 63,0±6,8 года), среди которых были 31 мужчина и 29 женщин. Стадия БП по шкале Хен-Яра в среднем составила 2,2±1,1 (наблю­дались больные с 1-4-й стадиями), длительность забо­левания — 10,5±8,7 года (2-16 лет). Для оценки качества жизни использовался адаптированный вариант шкалы в опроснике из 37 пунктов, разработанном A. G.Boer и соавт. [3]. Эта шкала включает четыре подшкалы, позволяющие оценить состояние больного по основ­ным паркинсоническим симптомам, системным про­явлениям, эмоциональным расстройствам и ограни­чению социальных контактов. Помимо комплексного нейропсихологического исследования, проводившего­ся по методу А.Р.Лурии [4], оценивалась также выра­женность депрессии по шкале Бека [5] и тревожности по шкале Спилбергера [6], а также степень самоакту­ализации личности по шкале САМОАЛ в адаптации Н.Ф.Калина [7-9].

Для оценки ВКБ был разработан специальный опрос­ник, включавший 50 вопросов, позволяющих выяснить представления пациента о заболевании и методах его ле­чения, основные переживания, связанные с ним, степень влияния заболевания на повседневную деятельность боль­ного, его жизненные планы, внутрисемейные отношения ит.д.

Хотя с нарастанием двигательного дефекта имелась тенденция к ухудшению качества жизни, эта закономер­ность носила сложный нелинейный характер и была более явной на ранней стадии заболевания. На поздней стадии заболевания вступали в действие другие факто­ры, в том числе субъективные, предопределяющие ва­риабельность влияния двигательного дефекта на жиз­недеятельность больного. В результате углубление
двигательного дефекта далеко не всегда сопровождалось параллельным ухудшением качества жизни.

Интересно, что из двигательных нарушений на ка­чество жизни больного наиболее неблагоприятное вли­яние оказывали постуральная неустойчивость и гипоки­незия, в то время как выраженность дрожания, которое было наиболее частой жалобой у большинства больных, не коррелировала с уровнем качества жизни. Из других факторов, оказывавших существенное влияние на каче­ство жизни, нужно отметить депрессию и выраженность когнитивного дефекта. Следует подчеркнуть, что в ис­следование были включены лишь недементные больные. Таким образом, даже когнитивный дефект, не достига­ющий степени деменции и имеющий преимущественно нейродинамический характер, может оказывать неблаго­приятное влияние на повседневную жизнедеятельность больного.

Исследование ВКБ позволило выделить 3 основных аспекта ВКБ: когнитивный, чувственный, деятельно-во­левой.

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется представ­лениями больного о своем заболевании, его происхожде­нии и методах лечения.

Чувственный аспект ВКБ включает в себя ощущения, которые больные испытывали в связи с заболеванием, эмоциональными симптомами заболевания и ограниче­нием жизнедеятельности, вызванным заболеванием.

Деятельностно-волевой аспект ВКБ характеризует отношение больного к заболеванию, его способность к активным действиям, направленным на преодоление симптомов заболевания и повышение качества жизни.

Сопоставление качества жизни и оценки когнитивно­го аспекта не выявило их зависимости. Таким образом, степень информированности пациента о его заболевании сама по себе не оказывала существенного влияния на ка­чество его жизни. Тем не менее анализ представлений больных о болезни позволил выделить несколько под­групп с особыми психологическими характеристиками. Так, больные, полагавшие, что их заболевание связано со злым роком, чаще отмечали, что болезнь изменила их интересы и отношение к близким, испытывали чув­ство неудовлетворенности и вины в связи с заболева­нием, пребывали в угнетенном состоянии и полагали, что окружающие сторонятся их. Подобные больные не занимались физическими упражнениями, не знакоми­лись с популярной литературой, но почти все были убеж­дены в том, что их лечат неправильно.

В целом больные, полагавшие, что их лечат непра­вильно, преобладали среди пациентов с депрессией, ко­торая часто действительно оставалась без надлежащей терапии, более выраженными когнитивными нарушени­ями. Такие больные чаще считали, что болезнь повлияла на их жизненные ценности и изменила их отношение к близким. Они чаще полагали, что заболевание связано с действием потусторонних сил, нерегулярно принима­ли лекарства и не занимались физическими упражнени­ями.

К экстрасенсам и другим специалистам нетради­ционной медицины чаще обращались те, кто связывал свое заболевание с приемом лекарственных средств, вредными привычками или другими болезнями, больше нуждался в помощи родственников, отмечал усиление раздражительности в связи с заболеванием, а также те, у кого заболевание прогрессировало быстрее. Следует подчеркнуть, что подобные больные весьма «материали­стически» относились к причинам заболевания, знакоми­лись с популярной литературой, вовсе не связывали его со злым роком и, как правило, не считали, что их лечили неправильно.

Статистически значимой оказалась зависимость ка­чества жизни от деятельностно-волевого и чувственного аспектов ВКБ.

Больные, полагавшие, что развитие заболевания за­висит от их усилий, и старавшиеся активно жить, не за­мечая проявлений заболевания, регулярно принимавшие препараты и отличавшиеся высокой приверженностью к лечению, регулярно занимавшиеся физическими упражнениями, имели тенденцию к более высокому ка­честву жизни. Следует отметить, что активное отноше­ние к заболеванию не зависело от его тяжести. Более того, чем тяжелее протекало заболевание, тем чаще они полагали, что от них зависит, как будет развиваться бо­лезнь. Такие больные чаще высказывали мнение о необ­ходимости регулярных занятий физическими упражне­ниями и чаще верили в эффективность альтернативных методов лечения.

Качество жизни было хуже у больных, склонных счи­тать, что болезнь изменила их характер, пребывающих в угнетенном состоянии, более безразличных к окружа­ющим, нетерпеливых, раздражительных. Особенно нега­тивно на качестве жизни сказывались опасения больных о возможном изменении к ним отношения близких.

Пожилые люди были более уверены в возможности врачей оказать им помощь, реже полагали, что болезнь изменила их характер, чаще считали, что нужно активно жить, стараясь не замечать проявлений заболевания.

Некоторые аспекты ВКБ зависели от пола. В целом мужчины хуже приспосабливались к болезни, чем жен­щины. Они чаще отмечали изменение характера, ухуд­шение материального положения. Женщины реже ис­пытывали чувство вины в связи с заболеванием и чаще считали, что лечение им помогает.

На качество жизни больных и их отношение к заболе­ванию положительно влияла степень самоактуализации, особенно степень автономности личности.

Важным фактором, влияющим на формирование ВКБ, оказалась религиозность пациентов. Верующие больные чаще считали, что надо активно жить, стараясь не замечать проявлений заболевания, в меньшей степе­ни ограничивали контакты с окружающими, но в то же время они чаще полагали, что причиной заболевания служит плохая экология, в большей степени нуждались в помощи родственников и были более уверены, что им смогут помочь парапсихологи и экстрасенсы.

Анализ результатов опросника позволил выделить три типа отношения больных к заболеванию: гипергно­стический, гипогностический и сбалансированный.

Для гипергностического типа была характерна по­глощенность проявлениями заболеваниями и связан­ными с ним эмоциональными переживаниями. Соот­ветственно, для них была характерна высокая оценка по чувственному аспекту, тогда как оценка по деятель­ностно-волевому аспекту ВКБ была низкой. Такие боль­ные нередко заявляли о том, что родственники и близкие изменили к ним отношение, что до сих пор их лечили не­правильно или что врачи неспособны повлиять на разви­тие заболевания. Данный тип отношения к болезни часто встречался уже на ранней стадии заболевания.

 

Гипогностический тип отношения характеризовался тенденцией к игнорированию симптомов заболевания и их влияния на жизнедеятельность. Для него были ха­рактерны низкие оценки по всем трем аспектам ВКБ. Такие больные нередко высказывали мысль, что нужно жить активно, стараясь не замечать проявлений заболе­вания, но не предпринимали никаких активных попы­ток по преодолению симптомов болезни, не занимались физическими упражнениями и отличались низкой при­верженностью к лечению, нерегулярно принимая на­значенные врачом препараты. Данный тип отношения к заболеванию чаще проявлялся на более поздней стадии болезни, но в отдельных случаях отмечался и на ранней стадии.

Для третьего — сбалансированного — типа были харак­терны более или менее рациональное отношение к забо­леванию, сравнительно высокие оценки по деятельност­но-волевому и чувственному аспектам ВКБ. У больных со сбалансированным типом отношения к заболеванию отмечался наиболее высокий уровень качества жизни, тогда каку больных с гипергностическим типом — наибо­лее низкий. Следует отметить, что самооценка качества жизни у больных с гипогностическим типом зачастую была неадекватной, поэтому при анализе результатов ис­следования качества жизни важно учитывать тип отно­шения к заболеванию.

Тип отношения к заболеванию в значительной степе­ни зависел от выраженности аффективных и когнитив­ных нарушений. Среди больных с гипергностическим типом выраженная депрессивная симптоматика встре­чалась чаще, чем у больных с другим типом отношения к заболеванию. С другой стороны, у больных с гипогно­стическим типом значительно чаще имелся выраженный когнитивный дефект.

Таким образом, на качество жизни пациентов с БП помимо двигательных нарушений оказывают влияние аффективные и когнитивные нарушения, взаимоотно­шения с близкими, а также совокупность представлений и переживаний больных, находящая отражение в ВКБ и формирующая тип отношения к заболеванию.

^[1] Работа выполняется при финансовой поддержке РГНФ, проект «Личностные особенности и внутренняя картина болезни как предикторы течения нейродегенеративных заболеваний» №15-06-10523а.

^[2] Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра неврологии.

^[3] Д.п.н., профессор, факультет психологии МГУ.

^[4] Канд. мед. наук, клиника «Медеи», Москва.

Литература

1. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные за­болевания. -М.: Медицина, 1977.
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 352 с.
3. G., Wijker W., Speelman J.D., Haes J.C. Quality of life in patients with Parkinson’s disease: development of a question­naire // .1 Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1996, Jul. — Vol. 61 (1).-70-74.
4. Лурия A.P. Основы нейропсихологии. -M., 1973.
5. Beck АЛ., Hard C.PI., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch Gen Psychiatry. — 1961. — №4. — P. 561-571.
6. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R. et al. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory STAI (Form Y). — Palo Alto, CA: Mind Garden, 1983.
7. Maslow A. Motivation and personality. — N. Y., 1954.
8. Shostrom E. An inventory for the measurement of self-actu­alization // Educational and psychological measurement. — 1964. — Vol. 24, №2. — P. 207-218.
9. Калина Н.Ф. Вопросник самоактуализации личности // Журнал практического психолога. — №1. — 1998.